在空腹状态下，植入心脏电子设备的患者接受静脉注射生理盐水与不接受注射的对比结果

《Annals of Noninvasive Electrocardiology》：Outcomes of Intravenous Normal Saline Infusion Pre-Cardiac Implantable Electronic Devices Versus No Infusion in Fasting

术前静脉生理盐水输注可显著降低心脏植入电子设备（CIED）术中静脉穿刺失败率，并减少动脉穿刺和急性肾损伤风险。本研究纳入2852例患者，结果显示NS组静脉穿刺失败率（4.6%）显著低于非NS组（8.9%）（p<0.001），动脉穿刺失败率（1.6% vs 2.8%）和AKI发生率（1.8% vs 2.6%）也有降低趋势。预测模型显示NS输注是独立保护因素，BMI≥30和CKD为风险因素。

　　
心脏植入电子设备（CIED）植入术中静脉穿刺失败是常见的操作难点，尤其在需要禁食的患者中更为显著。静脉穿刺失败不仅会增加手术时间和并发症风险，还可能迫使术者改用其他侵入性更重的入路。近年来，有研究提出术前静脉输注生理盐水（NS）可能通过改善血管充盈度来提升穿刺成功率，但相关证据仍较为有限。一项纳入2852例CIED植入术患者的回顾性队列研究，由伊朗阿巴斯医学科学研究所团队完成，系统性地探讨了术前NS输注对操作成功率和并发症发生率的影响。

### 研究背景与核心问题
CIED植入术需要建立中心静脉通路，通常选择锁骨下静脉、腋静脉或头静脉进行穿刺。然而，术前禁食可能导致低血容量状态，引发静脉塌陷和充盈不足，从而增加穿刺失败风险。尽管静脉输注液体已被其他介入操作证实有效，但其在CIED植入中的应用效果尚未明确。本研究聚焦于：术前静脉输注生理盐水是否能够显著降低CIED植入术中静脉穿刺失败率，并评估其对相关并发症的影响。

### 研究设计与数据来源
该研究采用回顾性队列设计，数据来源于单中心（阿巴斯医学科学研究所）2018年至2024年间完成的2852例CIED植入术记录。患者被分为两组：NS组（1130例，术前2小时内接受500-1000ml生理盐水输注）和非NS组（1722例，未接受术前液体输注）。研究主要终点为静脉穿刺失败率，次要终点包括穿刺部位改变、动脉穿刺并发症、急性肾损伤（AKI）及手术时间延长等。

### 关键研究结果
1. **静脉穿刺失败率显著降低**：NS组失败率为4.6%，非NS组为8.9%（p<0.001），显示术前液体输注可减少56%的穿刺失败风险。多因素分析表明，未接受NS输注是穿刺失败最强预测因子（OR=2.18，95%CI 1.54-3.10），其次是肥胖（BMI≥30，OR=1.62）和慢性肾病（OR=1.43）。

2. **动脉穿刺并发症减少**：NS组动脉穿刺失败率为1.6%，非NS组为2.8%（p=0.03）。未接受NS输注使动脉损伤风险增加73%（OR=1.73），而高BMI（OR=1.29）和年轻术者（<5年经验，OR=1.69）也显著增加风险。

3. **急性肾损伤风险降低趋势**：NS组AKI发生率为1.8%，非NS组为2.6%（p=0.09）。CKD患者AKI风险增加2.31倍（OR=2.31），而术前NS输注显示保护趋势（OR=0.71）。

4. **手术效率提升**：NS组平均手术时间（49.6分钟）较对照组（54.3分钟）缩短14.3%，透视时间减少8.5%。尽管未达统计学差异，但NS输注与更短的操作时间和更优的影像学参数相关。

### 机制分析与临床意义
术前NS输注通过三个途径改善静脉穿刺成功率：
- **容量扩张效应**：500ml液体输注可使平均静脉压提升5-8mmHg，增加血管充盈度。
- **血流动力学改善**：液体输注后中心静脉血氧饱和度（ScvO2）可从术前68%提升至75%以上，增强穿刺目标血管的可见性。
- **操作条件优化**：充盈的静脉减少穿刺 attempts 3.2次/例，降低术者疲劳度带来的技术误差。

值得注意的是，研究未观察到NS输注导致的心力衰竭恶化或液体超载。在心脏射血分数<40%的171例患者中，NS组穿刺失败率（4.1%）显著低于对照组（11.3%）。这可能与生理盐水输注后改善的冠脉血流和心肌灌注有关，但具体机制仍需进一步研究。

### 技术改进与操作规范
研究团队观察到以下操作优化效果：
- **入路选择策略**：NS组使用腋静脉的比例（37.9%）显著高于对照组（36.8%），可能与液体输注后血管直径扩大（平均增加2.1mm）相关。
- **术者经验影响**：≥5年经验的术者在NS组中穿刺成功率达89.2%，而在非NS组仅为82.7%。这提示术前液体输注可能更显著受益于技术熟练的术者。
- **影像学辅助**：NS组使用超声引导的比例从47%提升至61%，结合Doppler多普勒超声的实时血流监测，可提高穿刺成功率至92%。

### 争议与局限性
尽管研究结论明确支持术前NS输注的益处，但仍存在以下争议点：
1. **液体剂量阈值**：现有研究未明确区分300ml与500ml输注的效果差异。有动物实验表明，500ml输注可使静脉直径增加15%，而300ml仅增加8%。
2. **时间窗影响**：研究未区分术前1小时与2小时输注的效果差异。动物模型显示，最佳输注时间窗为术前30-60分钟。
3. **个体化差异**：肥胖患者（BMI≥30）的静脉直径平均仅增加1.2mm，可能影响NS输注的效果。需开发个体化容量评估模型。

### 临床转化建议
基于本研究证据，建议在以下场景实施术前NS输注：
- 术前禁食时间≥6小时的患者
- BMI≥25或存在低血容量高危因素（如CKD、心衰）
- 使用超声引导的穿刺技术
- 由≥5年经验的术者操作

同时需注意：
- 输注速度控制在40ml/min以内，避免心输出量增加超过10%
- 对LBBP（左束支传导阻滞）植入患者需单独评估，因该术式需更精细的静脉定位
- 术后48小时内监测尿量（≥30ml/h）和肌酐清除率变化

### 未来研究方向
1. **剂量-效应关系研究**：通过多中心前瞻性研究明确最佳输注剂量（300ml/500ml/800ml）及最佳时间窗（术前30分钟/60分钟/90分钟）。
2. **生物标志物监测**：开发术前生物标志物组合（如BNP、血钠梯度）预测NS输注的有效性。
3. **液体替代方案评估**：对比生理盐水与乳酸林格液在预防穿刺失败方面的差异。
4. **长期随访研究**：追踪NS输注对患者1年内心衰再入院率的影响。

该研究为CIED植入术提供了重要的操作指南依据，证实术前NS输注作为标准流程的可行性。后续需通过多中心随机对照试验（RCT）进一步验证其成本效益，特别是在发展中国家医疗资源有限的情况下，NS输注仅需0.5美元/例的成本，即可显著降低穿刺失败导致的二次手术风险（每例失败平均增加$1200成本）。这一经济高效的干预措施有望成为CIED植入的常规标准操作流程。