急性胺碘酮引起的肺毒性：临床表现与管理

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Acute Amiodarone-Induced Pulmonary Toxicity: Presentation and Management

急性肺毒性及多器官损伤的胺碘酮中毒病例：68岁男性口服胺碘酮200mg bid及美西律150mg tid 2周后出现急性呼吸衰竭，胸片示间质性浸润，CT误判为肺水肿后修正为胺碘酮急性肺毒性。伴肝肾功能异常（AST 511，ALT 808，Cr 1.45）。停药并予IV甲泼尼龙40mg bid×3d，2周后肝肾功能及氧饱和度均恢复。提示口服胺碘酮可致急性多系统毒性，影像学需结合临床判断。

　　

摘要

本病例报告描述了一名68岁男性患者，在开始使用胺碘酮和美西律治疗室性心律失常两周后，出现了急性缺氧性呼吸衰竭。该病例强调了区分肺水肿和急性胺碘酮引起的肺毒性的诊断挑战，以及在解读影像学检查结果时考虑临床背景的重要性。治疗措施包括立即停用胺碘酮并开始高剂量静脉注射类固醇治疗，随后逐步减少口服剂量，从而迅速改善了患者的临床症状。这一病例进一步说明了口服胺碘酮可能导致多器官毒性的可能性。

背景

急性胺碘酮引起的肺毒性（APT）是一种罕见且通常比慢性APT更严重的胺碘酮相关肺损伤形式，因此早期识别和干预至关重要（1）。

病例报告

一名68岁的男性患者，曾吸烟，有阵发性心房颤动病史，正在接受阿哌沙班和卡维地洛治疗；同时患有心动过速-心动过缓综合征，并植入双腔心脏复律除颤器；他还患有糖尿病、高血压和反复发作的室性心动过速。患者表现为急性缺氧性呼吸衰竭。在本次就诊前20天，他因反复发作的持续性室性心动过速住院，接受了电复律并继续服用维持用药。患者每日服用200毫克胺碘酮和150毫克美西律，计划进行门诊心脏消融术。就诊时，患者主诉乏力、虚弱以及呼吸困难加重，这些症状已持续两天；其既往无肺部疾病史，基线状态下也不需要吸氧。

急救医疗团队报告称，到达现场时患者呼吸急促，室内空气中的氧饱和度仅为50%。通过给予15升/分钟的纯氧治疗后，患者的症状有所缓解。初步胸部X光检查显示双侧间质浸润和积液（图1）。

体格检查发现双侧出现干啰音，但无哮鸣音。心脏检查正常，无凹陷性水肿或颈静脉怒张。患者体温正常，无明显急性窘迫表现。初步实验室检查结果提示轻度白细胞增多（白细胞计数为12,000/μL），静脉血气分析显示轻度代谢性碱中毒。患者肌钙蛋白检测结果阴性，但N端pro-B型利钠肽（BNP）水平升高至342 ng/mL（参考范围0–100 pg/mL）。嗜酸性粒细胞占比为0.2%（参考范围1%–3%）。乳酸水平升高至3.4 mmol/L。此外，患者还出现转氨酶升高（天冬氨酸氨基转移酶[AST]水平511 U/L，丙氨酸氨基转移酶[ALT]水平808 U/L，碱性磷酸酶水平83 U/L）以及急性肾功能损伤（肌酐水平1.45 mg/dL，而基线值为0.93 mg/dL）。心电图（ECG）未显示急性缺血性改变，与之前的心电图结果一致（图2）。两周前的心电图显示射血分数轻度降低（45%–50%）。出院一个月后的心电图显示左心室射血分数稳定在50%。

患者因疑似心力衰竭失代偿而接受利尿治疗。然而，在接下来的两天内虽然尿量正常，但肾功能损伤和转氨酶升高持续存在，仍需通过鼻导管吸氧4升/分钟（表1）。鉴于患者的吸烟史及近期开始使用胺碘酮，医生安排了胸部CT扫描以评估肺实质情况。CT结果显示肺泡内出现弥漫性磨玻璃样阴影和肺泡间隔增厚，最初诊断为肺水肿。但在讨论了临床背景及患者近期新增用药情况后，放射科医生重新评估了CT结果，认为这些表现是由胺碘酮引起的肺毒性所致（图3）。

停用胺碘酮+类固醇治疗

呼吸系统症状

患者住院第三天停用了胺碘酮，并开始每天两次静脉注射40毫克甲基泼尼松龙，持续三天。治疗后患者的呼吸系统症状立即得到改善，停药两天后完全脱离了氧气依赖。

肝肾功能

停用胺碘酮后，AST、ALT和肌酐水平迅速下降。停药当天，患者的肌酐水平达到峰值（1.64 mg/dL），停药仅四天后便恢复至基线水平（0.85 mg/dL）。停药六天内，AST水平从511 U/L降至102 U/L，ALT水平从808 U/L降至243 U/L（表1）。出院一周后复查显示肝功能进一步改善，AST水平为66 U/L，ALT水平为187 U/L。

静脉注射类固醇治疗三天后，患者改用口服泼尼松，每日40毫克，持续两周，随后每两周减少10毫克，共八周，并安排定期门诊随访肺科医生。

讨论

大约5%的胺碘酮治疗患者会出现肺毒性，通常在用药2个月至2年内发生。其中一小部分患者会发展为急性、进行性加重的肺毒性，这种毒性可能在用药后数天至数周内出现（1）。系统性皮质类固醇常用于治疗慢性及急性胺碘酮引起的肺毒性，但其疗效和最佳剂量尚未明确。

慢性APT通常采用口服泼尼松治疗，每日40至60毫克，随后逐步减量以降低复发风险（1–3）。对于急性APT病例，有证据支持初始使用较高剂量的静脉注射甲基泼尼松龙，并根据临床反应调整剂量（1）。本病例中，患者在开始每日两次服用200毫克胺碘酮两周后出现了急性APT。在使用每天两次静脉注射40毫克甲基泼尼松龙三天后，患者的呼吸系统症状迅速改善。

该病例强调了在与专家合作时提供全面临床背景信息的重要性，这显著影响了对检查结果的解读及后续治疗建议的制定，正如修订后的放射学报告所体现的那样。

胺碘酮毒性还可能影响多个器官系统。急性肝毒性虽罕见，但确实存在，尤其是在静脉给药的情况下（4）。已有文献记载，在停药24至72小时内，肝酶异常和临床症状会迅速改善（4, 5）。虽然目前没有直接证据表明胺碘酮具有肾毒性，但急性肾功能损伤可能继发于肝损伤（6）。

本病例中患者同时出现急性肝损伤和肾损伤，停药后这两种损伤均迅速好转。在没有其他原因的情况下，这种恢复模式强烈提示胺碘酮毒性是导致患者多器官功能障碍的最可能原因。

本病例补充了现有研究，表明口服胺碘酮也可能引起肝毒性和肾功能障碍，而不仅限于静脉给药情况。这进一步强调了在口服胺碘酮治疗期间密切监测肝肾功能的重要性。