新出现的威胁：神经侵袭性波瓦桑病毒感染病例

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Emerging Threat: A Case of Neuroinvasive Powassan Virus Infection

Powassan病毒神经侵袭性感染病例及气候影响分析。2023年12月美国马萨诸塞州一69岁女性因发热、头痛就诊，经脑脊液检测及CDC确认确诊神经侵袭性 POWV 感染，结合旅行史排除异地感染可能。病例显示该病全年均有发生风险，神经侵袭率达10%-50%。研究指出气候变化导致伊蚊栖息地扩展，2004-2024年美国病例数增长16倍，冬季感染比例显著上升。早期检测可减少抗生素滥用及误诊。

　　

摘要

波瓦桑病毒（POWV）感染是一种通过蜱虫传播的疾病，可能导致具有高发病率和死亡率的神经侵袭性疾病。该疾病的发病率在美国正在上升。我们报告了一例于2023年12月确诊的神经侵袭性POWV感染病例。此病例说明了由于疾病严重性和发病率的增加，提高对神经侵袭性POWV感染的认识的必要性。气候变化和蜱虫范围的扩大可能是导致POWV感染季节性变化和发病率上升的主要因素。早期检测可以减少不必要的抗菌药物和诊断检查的使用。

背景

波瓦桑病毒（POWV）是一种属于黄病毒科（Flaviviridae）和正黄病毒属（Orthoflavivirus）的RNA病毒，主要通过蜱虫（Ixodes）传播给人类。蜱虫附着后15分钟内就可能开始传播（1）。大多数有症状的人会出现发热、头痛和疲劳（2）。严重病例会发展为神经系统受累，表现为脑炎、无菌性脑膜炎或脑膜脑炎（3）。在神经侵袭性POWV病例中，大约10%是致命的，50%可能导致长期神经系统后遗症（4）。目前尚无治愈方法，治疗主要是支持性的。

病例报告

2023年12月24日，一位69岁的女性因发热、头痛、喉咙痛、耳痛和咳嗽来到急诊室就诊。她有未经治疗的高血压病史，其他方面身体状况良好。她的体温为37.1°C，血压为186/96毫米汞柱，体检发现口咽部红斑和双侧浆液性耳积液。她的精神状态正常，神经系统检查无异常。她的COVID-19和甲型/乙型流感检测结果均为阴性。她被诊断为病毒性上呼吸道感染，并接受了对症治疗。

12月28日，她因言语不清、嗜睡、头痛加重和发热再次来到社区医院急诊科。她的体温为39.2°C，血压为200/100毫米汞柱，嗜睡且难以唤醒。颈部活动自如，瞳孔大小正常并对光线有反应。心脏、肺部和皮肤检查均无异常。

患者的初步实验室检测结果见表1。头部CT扫描显示慢性小血管病变，这与她的高血压病史相符。腰椎穿刺显示白细胞计数为267个，其中82%为淋巴细胞，蛋白质水平升高，血糖水平正常（表2）。患者接受了阿昔洛韦、头孢曲松、万古霉素和氨苄西林的经验性治疗，并于同日转诊至三级医疗机构接受脑膜脑炎治疗。

患者入院时昏昏欲睡，畏光，仅能识别自身。由于严重嗜睡，无法完成全面的神经系统评估。头部MRI（含对比剂和不含对比剂）显示无脑膜增厚，进一步证实了CT扫描中的慢性小血管病变（图1）。

在本次急性发病前，患者能够独立完成日常生活活动，从事家庭企业的簿记工作，并经常在马萨诸塞州附近的山区徒步旅行。发病前约两周，她在犹他州和内华达州露营了5天。她未报告被蜱虫叮咬、接触啮齿动物或接触过患者。

鉴于疾病的突然发作和脑脊液（CSF）中淋巴细胞的比例，鉴别诊断集中在病毒性脑膜脑炎的可能性上。考虑了单纯疱疹病毒（HSV）、肠道病毒、西尼罗河病毒、东方马脑炎病毒以及蜱传感染（包括莱姆病、无形体病和POWV）。在等待检测结果期间，抗菌治疗方案中加入了多西环素。考虑到患者最近曾前往犹他州和内华达州，还考虑了科罗拉多蜱热和落基山斑点热。脑脊液细菌培养和HSV-1/HSV-2的PCR检测结果均为阴性（表3）。根据州流行病学家的建议，进一步对患者的脑脊液样本进行了西尼罗河病毒IgM和IgG、东方马脑炎IgM和IgG、Epstein-Barr病毒PCR、巨细胞病毒PCR以及POWV IgM的检测（表3）。

接下来的几天里，患者的精神状态逐渐改善，能够辨认人物、地点和时间。她在住院第7天出院。出院后两周的随访中，她表示症状持续缓解，但仍有疲劳感，没有头痛、发热或视力障碍。出院四周后，马萨诸塞州实验室报告脑脊液中的POWV IgM呈阳性，样本被送往疾病控制与预防中心（CDC）进行斑块减少中和试验确认，结果也为阳性（滴度为1:8），从而确诊为神经侵袭性POWV。幸运的是，几周后她的状况恢复到了接近基线水平。

讨论

该例神经侵袭性POWV病例起初表现为发热、喉咙痛、头痛和上呼吸道症状，随后发展为意识混乱、精神状态改变和脑膜脑炎。值得注意的是，患者是在12月底从犹他州和内华达州返回后发病的。尽管潜伏期通常为1至5周，但我们推测患者是在马萨诸塞州感染的，因为CDC报告称美国大多数POWV病例发生在东北部、中北部和中西部地区，这与Ixodes scapularis的分布范围一致（5，6）。犹他州和内华达州尚未报告过POWV病例（5）。

神经侵袭性POWV病例通常发生在晚春至秋季，这与温暖月份Ixodes蜱虫活动高峰期相符。2004年至2024年间，CDC共报告了374例神经侵袭性POWV病例，其中仅9例发生在12月（5）。我们这例在12月确诊的病例凸显了气候变化、Ixodes蜱虫分布范围扩大以及人类活动对病毒载体和宿主栖息地的影响（7）导致的蜱虫暴露风险增加。随着全球平均温度的上升，蜱传疾病和虫媒病毒的季节性特征变得不那么明显，发病率也在上升。ArboNet是CDC和各州卫生部门维护的监测系统，用于追踪美国的虫媒病毒感染病例。数据显示美国POWV感染发病率不断上升：2004年至2008年共报告12例，2020年至2024年共报告198例（5）。虽然气候变化和Ixodes蜱虫分布范围的扩大是导致这一变化的因素，但其他因素也可能起作用，包括公众意识的提高和检测能力的增强（2，4）。

尽管患者的精神状态明显改变且脑脊液炎症反应明显，但其脑部MRI检查结果符合其年龄特征，康复情况良好。许多神经侵袭性POV患者会出现持续的神经系统后遗症，如瘫痪、震颤和认知障碍（2）。我们建议在排除常见病毒性脑炎原因后，全年在流行地区考虑这一诊断。

高度怀疑是确诊POV神经侵袭性疾病的关键。诊断通过检测血清或脑脊液中的POWV IgM并进行斑块减少中和试验来确认（8）。POWV感染属于全国法定报告疾病，确诊通常在CDC进行。分子检测和免疫组化检测较少用于确诊，但可以在CDC和一些参考实验室进行。在疾病初期，可以在血清、脑脊液和组织样本中检测到病毒RNA。此后，免疫功能正常者的病毒血症通常会消失，并产生针对POWV的特异性抗体（3）。

虽然POWV神经侵袭性疾病的治疗主要是支持性的，但早期诊断有助于减少不必要的抗菌药物和诊断检查（4）。例如，我们的患者接受了数天的阿昔洛韦治疗，如果能在疾病早期确诊，这些治疗可能就会提前停止。此外，确诊结果能为患者提供明确的信息，提高人们对蜱传疾病潜在严重性的认识，并促进蜱虫预防措施的实施。