双侧下颌骨的广泛性骨髓炎（该病症具体定义不明确）

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：An Extensive Undefined Osteomyelitis of the Bilateral Mandible

慢性双侧下颌骨破坏性骨髓炎经16S rRNA测序确诊为Ralstonia pickettii感染，左氧氟沙星联合支持治疗6周后症状完全缓解，影像学及实验室指标均恢复正常。

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摘要

本案例报告描述了一名48岁男性患者所患的严重且广泛的双侧下颌骨骨髓炎。该患者最初表现为慢性牙科问题，伴有持续的下颌疼痛以及之前治疗失败的情况。影像学检查显示为弥漫性硬化性骨髓炎，这一诊断通过病理学检查和实验室检测得到了证实。通过16S rRNA测序分析，确定主要致病菌为Ralstonia pickettii，随后采用左氧氟沙星进行了针对性治疗。最终，患者的临床症状、影像学检查结果及实验室指标均完全恢复，下颌骨的原有状态也得到了修复。本案例强调了准确诊断和个性化治疗在处理复杂骨髓炎病例中的重要性。

背景

骨髓炎是一种严重且可能致残的疾病，最常见的病因是细菌感染，其中金黄色葡萄球菌是最主要的致病菌（1）。弥漫性硬化性骨髓炎属于慢性无菌性骨髓炎的一种，较为罕见，会导致骨质硬化和破坏。其特点是局部骨质硬化或增厚，常伴有疼痛、肿胀以及开口受限的症状（2）。治疗方法包括保守治疗和手术治疗，如使用抗生素、镇痛药、抗吸收药物、高压氧治疗以及多次手术。这种类型的骨髓炎通常由低度感染引发，但活检样本往往无法提供明确的致病菌证据，且抗生素治疗往往难以根治（3）。

病例报告

2019年11月，一名48岁的农民患者因后牙松动伴疼痛以及牙周脓肿前来就诊。尽管接受了根管治疗、脓肿引流、抗生素（头孢唑啉钠和甲硝唑）治疗，以及拔除患牙和清创处理，但其慢性疼痛仍未缓解。值得注意的是，在治疗期间未对脓肿引流液或根管分泌物进行细菌培养或抗生素敏感性检测，仅凭经验使用了广谱抗生素。然而，停用抗生素后患者的症状会间歇性加重（补充图1）。

2020年8月，患者入住本院。入院时无发热症状。由于所有下颌牙齿已被拔除，且疼痛持续影响进食，患者在过去4个月内体重下降了4公斤。实验室检测显示（补充表1）超敏C反应蛋白、C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、血浆纤维蛋白原、碱性磷酸酶、免疫球蛋白A和免疫球蛋白G水平升高。白细胞计数正常，但血小板计数偏高，提示存在全身性炎症反应。CT扫描显示下颌骨有广泛的吸收和破坏，未见脓肿或病理骨折迹象（图1，A，补充图2A）。正电子发射断层扫描（PET-CT）显示¹⁸F-氟脱氧葡萄糖摄取异常，符合活动性弥漫性硬化性骨髓炎的特点（补充图3A）。在无菌条件下对双侧下颌骨进行了活检，发现慢性化脓性炎症和骨髓炎。细菌培养分别在巧克力琼脂、Columbia血琼脂（含5%羊血）和MacConkey琼脂上进行，培养条件为37°C，培养时间为72小时；真菌培养则在Sabouraud葡萄糖琼脂上进行，培养时间为7天。所有培养结果均为阴性（补充图3，B和C）。根据需要，使用布洛芬、曲马多或吗啡缓解疼痛，但诊断仍未明确。

2020年10月，16S测序结果显示Ralstonia pickettii是主要致病菌，分别占左右下颌骨微生物组成的57.6%和84.3%（图1，B）。患者接受左氧氟沙星（每日静脉注射0.5克，持续6周）治疗，症状有所缓解。

2020年12月，下颌疼痛再次出现，C反应蛋白和血清淀粉样蛋白A水平恢复正常，但超敏C反应蛋白和碱性磷酸酶水平仍偏高（补充表1）。影像学检查显示骨质密度有所增加，病情有所改善（补充图2，B）。再次使用左氧氟沙星治疗6周后，症状进一步缓解。

在完成第二疗程左氧氟沙星治疗后的9个月和45个月随访中，患者无肿胀或疼痛症状，影像学检查显示骨质重塑和恢复（补充图2，C和D），实验室指标也恢复正常（补充表1）。这些变化表明治疗有效，患者已完全康复。总结来说，患者最初表现为慢性牙科问题，经过拔牙及头孢菌素和硝基咪唑类药物治疗后效果不佳。通过16S rRNA测序确定主要致病菌为低毒力的Ralstonia pickettii后，经过左氧氟沙星治疗，症状得以完全缓解（图2）。

讨论

本案例中，患者的症状和影像学表现符合弥漫性硬化性骨髓炎的特点，但初始诊断不明确。病理学检查确诊为慢性下颌骨骨髓炎，异常的实验室指标提示存在全身性炎症反应，排除了肿瘤、风湿性疾病和血液系统感染的可能性。Ralstonia pickettii是一种革兰氏阴性杆状土壤细菌。作为农民，患者长期接触可能滋生该菌的土壤和水环境。据我们所知，此前尚未有该菌引起下颌骨骨髓炎的报道（4）。该病例表现为广泛且难以定义的下颌骨骨髓炎。研究表明Ralstonia pickettii对左氧氟沙星的敏感率为81.3%，提示氟喹诺酮类药物可能对该菌有效（5）。左氧氟沙星治疗使患者症状完全缓解，从而避免了使用双膦酸盐类药物，后者存在引发颌骨坏死的风险。长期治疗强调了精准微生物诊断和个性化抗菌策略在处理复杂骨髓炎病例中的重要性。

鉴于Ralstonia菌在潮湿环境（如土壤）中的广泛存在及其对多种抗生素的耐药性，该菌应被视为难治性创伤后感染的潜在致病菌。例如，Fluit AC等人曾报道过一例由Ralstonia引起的股骨骨髓炎（6）。此外，Ralstonia pickettii还与医院内感染（包括假体关节感染和植入医疗设备污染）有关（7、8）。随着Ralstonia感染病例的增加，临床警惕性亟需提高。当常规培养方法无法确定致病菌时，16S rRNA基因测序可作为辅助诊断工具。