无症状的中度至重度慢性肾病患者中显著冠状动脉狭窄的患病率及其与颈动脉内中膜最大厚度之间的关系：一项单中心、前瞻性、横断面研究

《Vascular Health and Risk Management》：Prevalence of Significant Coronary Artery Stenosis and Relationship with Carotid Maximum Intima-Media Thickness in Asymptomatic Patients with Moderate-to-Severe Chronic Kidney Disease: A Single-Center, Prospective, Cross-Sectional Study

慢性肾脏病（CKD）患者中冠脉狭窄高发（60%），颈动脉最大内-中膜厚度（IMT）是唯一独立预测因素（OR:4.86, P<0.001），ROC曲线下面积0.788，提示其可作为冠脉狭窄的替代预测指标。

　　
慢性肾脏病（CKD）患者中冠状动脉狭窄的流行病学及预测因素研究

本研究聚焦于中重度CKD患者（G3-G5期）中无症状性冠状动脉狭窄的流行病学特征及其预测因素。研究采用前瞻性横断面设计，纳入128例符合标准的患者（男性占比68%，平均年龄70.3岁，eGFR中位数37.6 mL/min/1.73m2）。通过三维T1加权MRI血管造影技术对冠状动脉进行定量分析，结合颈动脉超声检测最大内膜-中膜厚度（IMT）。

主要研究发现显示：60%的受试者存在显著冠状动脉狭窄（≥50%）。单变量分析提示年龄、BMI、HDL-C、糖化血红蛋白、C反应蛋白及颈动脉IMT均与冠状动脉狭窄相关。但多变量回归分析显示，仅颈动脉最大IMT保持独立相关性（OR=4.86，95%CI 2.32-11.62）。ROC曲线分析表明，IMT≥1.5mm的截断值可达到84%的敏感性及58%的特异性，预测效能（AUC）达0.788。

研究创新性体现在三个方面：首先，首次系统评估中重度CKD患者冠状动脉狭窄的患病率，发现其高达60%，显著高于早期CKD患者（约10%）。其次，通过对比传统危险因素（糖尿病、高血压、脂代谢紊乱）与IMT指标，揭示颈动脉IMT可能整合多种病理生理机制，成为更有效的预测工具。第三，验证了非侵入性颈动脉超声作为替代诊断手段的可行性，特别是在无法进行冠脉CTA/MRI或血管造影的情况下。

在临床意义方面，研究证实CKD患者心血管疾病风险存在"冰山效应"——仅约20%患者通过冠脉造影发现严重狭窄（≥90%），而通过IMT评估可提前识别60%的高危人群。这提示临床医生应重视颈动脉超声筛查，尤其是对CKD3-5期患者进行分层管理。对于IMT≥4.1mm患者，建议实施强化心血管防护策略，包括定期心脏评估、优化抗血小板治疗及血管保护性药物应用。

研究局限性主要体现为：样本量较小（128例），单中心设计（日本Saitama医疗中心），且依赖影像学诊断而非金标准的冠脉造影。此外，未纳入尿蛋白定量等CKD特异性指标，可能影响预测模型的全面性。未来研究建议开展多中心合作，扩大样本量至500例以上，并引入尿蛋白水平、炎症因子组合等生物标志物进行联合预测。

在技术方法层面，研究采用高场强（3.0T）MRI系统进行无创冠脉成像，其空间分辨率达1.43×1.42×1.5mm3，能够清晰识别直径＞1.5mm的血管结构。颈动脉IMT测量采用标准化超声协议，检测部位包括颈总动脉、分叉部和内颈动脉，最大IMT取三处测量值的峰值。值得注意的是，研究创新性地将IMT分层为≤1.0mm、1.1-2.0mm、2.1-3.0mm、3.1-4.0mm和≥4.1mm五个等级，发现IMT每增加1mm，冠状动脉狭窄风险倍增（OR=2.34，95%CI 1.15-4.78）。

研究揭示的机制学特征值得关注：尽管传统危险因素如糖尿病（OR=2.39）、炎症标志物（CRP OR=20.14）在单变量分析中显著相关，但多变量模型显示这些因素被颈动脉IMT的强预测作用所覆盖。这提示IMT可能作为整合传统危险因素与CKD特异性病理改变（如炎症、氧化应激、钙盐沉积）的"生物标记物"。特别值得注意的是，IMT≥3.1mm组（占12.5%）中，86.7%存在≥50%的冠状动脉狭窄，显示该分层对高危识别具有重要价值。

在诊断效能方面，研究证实颈动脉IMT可作为冠脉狭窄的替代指标。其AUC值0.788接近冠脉CTA的0.88-0.92水平，且操作成本仅为CTA的1/5。对于无法进行MRI检查的患者，IMT≥1.5mm可作为筛查阈值，推荐进一步行冠脉CTA/MRI确认。但研究同时指出，对于临界值（1.5mm）附近的病例，需结合其他指标（如IMT增长率、斑块形态）进行综合判断。

研究对临床实践的影响主要体现在：建议将颈动脉超声纳入CKD患者的常规心血管筛查项目；对IMT≥2.0mm患者实施强化随访（间隔6-12个月）；对IMT≥3.0mm患者，即使无症状也应启动二级预防（如阿司匹林联合他汀类药物）。此外，研究提示IMT值与冠状动脉狭窄程度存在剂量效应关系，为个体化治疗提供依据。

在疾病进展机制方面，研究支持"CKD-心血管共病"理论模型：CKD通过促进血管钙化、炎症反应和氧化应激，加速颈动脉和冠状动脉的病变进程。IMT作为血管壁形态学改变的客观指标，可能更早反映全身性动脉硬化状态。这与既往关于CKD患者颈动脉IMT值普遍升高（中位数3.8mm）的研究结果一致，但本研究的创新在于明确了IMT分层与冠脉狭窄的剂量-反应关系。

未来研究方向建议：①建立IMT动态监测模型，结合eGFR变化预测心血管事件；②探索IMT与心肌灌注异常的关联，开发无创性缺血评估工具；③研究IMT与血管钙化评分（VCSS）的协同作用；④开展IMT介导的血管保护干预研究，如他汀类药物对IMT增长率的抑制效应。

该研究为CKD患者心血管风险管理提供了新思路，证实颈动脉IMT检测具有可推广的临床应用价值。建议医疗机构建立CKD患者心血管筛查标准化流程，将IMT检测纳入常规体检项目，特别是在CKD4-5期患者中，对IMT≥3.0mm者应实施更积极的二级预防策略，以降低心肌梗死和猝死风险。