在银屑病治疗中，当第二种IL-17A抑制剂失效后，最佳的序贯治疗方案是什么：是换用IL-23抑制剂，还是再次使用另一种IL-17A抑制剂？

《Journal of Dermatological Treatment》：What is the optimal sequential therapy after secondary IL-17A inhibitor failure in psoriasis: switching to an IL-23 inhibitor or to another IL-17A inhibitor?

银屑病二次失效患者 intraclass 切换（换用同靶点IL-17A抑制剂）较 interclass 切换（换用IL-23抑制剂guselkumab）在PASI和DLQI指标上更优，治疗失败率低2.7倍，且多因素分析显示跨类切换失败与既往≥2种不同通路生物制剂暴露显著相关。

　　
本研究针对银屑病患者在IL-17A抑制剂治疗失败后的转换治疗方案进行对比分析，重点探讨了同一类生物制剂（IL-17A抑制剂）间的转换（内班转换）与跨类转换（IL-23抑制剂）的疗效差异及影响因素。研究通过回顾性单中心队列设计，纳入2019年1月至2024年10月期间接受IL-17A抑制剂（司库奇尤单抗或依库珠单抗）治疗并出现二次失效的80例患者。其中47例采用内班转换（同靶点不同药物），33例采用间班转换（跨靶点至乌司奴单抗）。

核心研究发现显示，内班转换组在28周随访期间各项临床指标均显著优于间班转换组。PASI（银屑病面积和严重度指数）评分在内班组始终维持在较低水平，且在4周内即出现明显改善并趋于稳定，而间班组PASI评分在后续随访中持续高于内班组。DLQI（皮肤病生活质量指数）评分差异同样显著，内班组患者在随访全周期中生活质量评分均优于间班组。值得注意的是，间班转换组的治疗失败率高达66.7%（22/33），显著高于内班组的31.9%（15/47），且治疗中断率（24.1%）也显著高于内班组（2.7%）。

疗效差异的机制分析显示，内班转换患者更易维持高水平的治疗依从性（89.2%达优依从标准），而间班转换组因生物制剂靶点差异，存在更显著的疗效波动。研究特别指出，既往接受过≥2种不同作用机制生物制剂治疗的患者，在间班转换后出现治疗失败的风险增加15.2倍（OR=15.20）。这提示多重生物制剂暴露可能影响后续治疗的应答效果。

研究还揭示了治疗持续时间的重要差异。内班转换组生物制剂的中位持续时间达27.9周，显著高于间班组的25.9周（p<0.01）。这种差异可能源于同靶点药物间的协同作用，而跨类转换则面临更复杂的免疫调节环境。

临床实践启示方面，研究证实对于首次IL-17A抑制剂失效患者，继续尝试同类药物（如司库奇尤单抗转依库珠单抗或反向）是更优策略。但需注意，内班转换的疗效优势可能受基线BMI影响（内班组基线BMI为28.5±3.2，间班组为27.1±2.8，p=0.03），提示需结合患者个体代谢特征进行决策。

研究局限性包括样本量较小（n=80）、回顾性设计可能存在的偏倚，以及随访周期仅28周（未覆盖完整治疗周期）。此外，研究未纳入IL-17受体拮抗剂（如司库奇尤单抗）作为转换选项，可能影响结论的普适性。未来研究需扩大样本量并延长随访周期，同时纳入其他IL-17A抑制剂进行疗效对比。

值得注意的是，尽管间班转换（至IL-23抑制剂）在部分患者中仍可取得显著疗效，但研究数据表明其治疗稳定性与依从性均存在明显缺陷。这种差异可能与IL-23/IL-17信号通路的级联效应有关，内班转换更符合炎症级联调控的实际路径。

研究对临床决策具有重要指导意义：对于IL-17A抑制剂二次失效患者，应优先考虑同靶点生物制剂的转换。但需警惕既往多靶点生物制剂暴露带来的风险，建议在转换前进行生物制剂使用史评估。同时，研究证实治疗依从性（PDC≥80%）与疗效维持呈显著正相关，提示临床需加强用药管理。

该研究填补了银屑病生物制剂二次转换策略的空白，其发现与2023年欧洲银屑病指南修订方向一致，即推荐在IL-17A抑制剂失效后首选同类药物转换。但研究未涉及生物制剂转换的顺序优化（如先换A后换B或反之），以及转换时机（早期失效vs晚期失效）的差异化处理，这些仍需后续研究探索。

从治疗经济学角度分析，内班转换方案因更高的治疗持续性（97.3% vs 75.9%）和更低的替代治疗需求，可能具有更好的成本效益。但需结合地区药物报销政策评估实际应用价值。研究特别指出，中国现有生物制剂市场格局中，乌司奴单抗因长期临床应用积累了丰富的真实世界数据，而依库珠单抗等新型药物仍需更多证据支持。

在患者分层管理方面，研究提示基线BMI≥28 kg/m2和既往多靶点治疗史的患者应谨慎考虑间班转换。对于此类高风险人群，建议在转换前进行系统评估，包括但不限于代谢指标监测（如TG/HDL-C比值）和免疫状态分析（如NLR比值）。研究还发现，内班转换组在治疗初期（4周）即能实现PASI 75达标率（82.1%），而间班转换组在同等时间点的达标率仅为39.4%，这可能影响患者的治疗信心和依从性。

该研究对生物制剂序贯治疗策略的优化具有现实意义。建议临床实践中建立分级转换路径：对于首次生物制剂失效患者，优先考虑内班转换；若内班转换仍失败，再考虑间班转换。同时需建立生物制剂失效的标准化评估体系，包括失效时间点（早期/晚期失效）、失效程度（PASI 50维持时间）等分层标准。

研究发现的临床转化价值体现在：为生物制剂转换提供循证依据，支持指南修订中关于同类转换优先的建议；揭示多靶点暴露与治疗失败的相关性，为患者生物制剂使用史管理提供新视角；验证治疗依从性的核心作用，提示需建立长效管理机制。

未来研究方向应包括：①多中心大样本研究验证结论普适性；②不同内班转换组合（如A→B→A）的疗效比较；③生物制剂转换的时序优化（如转换时间窗选择）；④人工智能辅助的生物制剂转换决策模型开发。此外，需关注新型IL-17/IL-23双靶点药物上市后与传统转换策略的对比研究。

该研究为银屑病生物制剂治疗提供了关键决策依据，证实内班转换在维持长期疗效和降低治疗中断风险方面的优势。临床实践中需结合患者个体特征（如既往治疗史、代谢指标、生活质量等）制定精准的转换策略，同时加强生物制剂使用的全周期管理，包括失效预警、转换时机选择和长期疗效监测等环节。