通过肾肿块活检诊断嗜酸细胞肾肿瘤：病理结果的符合度以及分类体系演变的影响

《Histopathology》：Diagnosing oncocytic renal tumours on renal mass biopsy; pathological concordance and the impact of evolving classification

肾肿瘤活检与后续诊断的一致性研究显示，总体吻合率达92.9%-96.7%，但部分不一致源于新兴诊断分类（如低级别透明细胞肾肿瘤、嗜酸性 vacuolated 肿瘤）及免疫组化检查不足。

　　
本研究聚焦于肾肿瘤活检（RMB）与后续诊断的一致性，特别是嗜酸性肿瘤的分类挑战。通过回顾性分析2002至2023年间145例经RMB确诊的嗜酸性肾肿瘤病例，结合术后病理或重复活检结果，揭示了当前诊断体系中的关键问题与改进方向。

研究首先明确了临床背景：随着影像学技术的发展，直径小于4厘米的肾肿瘤占比显著增加，但单纯影像学难以区分良恶性。RMB作为补充诊断手段，其准确性与后续病理结果的一致性成为关注焦点。特别是在嗜酸性肿瘤的鉴别诊断中，传统分类（如嗜酸性细胞瘤与嗜酸性肾细胞癌）面临新兴实体（低度嗜酸性肿瘤LOT、嗜酸性 vacuolated肿瘤EVT）的挑战。

在病例选择方面，研究纳入了114例经RMB后行根治性肾切除术的病例，以及17例仅通过重复RMB获得确诊的样本。值得注意的是，病例筛选标准随着时间推移变化，早期病例可能缺乏某些免疫组化检测（如SDHB、CAIX），而后期病例则受益于更完整的诊断流程。这种纵向分析有助于评估病理诊断标准的改进效果。

核心研究发现显示，RMB与根治术后病理的总体一致性达到92.9%，其中嗜酸性细胞瘤的术后一致性为81.4%。但值得注意的是，在8例存在诊断差异的病例中，超过50%属于新兴实体（如5例被重新归类为EVT或LOT），这表明传统诊断框架可能遗漏重要信息。具体而言：

1. **新兴实体的影响**：4例术后被重新分类为LOT或EVT的病例，暴露出传统诊断体系对新型肿瘤形态学特征的识别不足。例如，EVT的嗜酸性vacuoles特征在RMB样本中可能被误判为良性肿瘤的细胞质空泡化，而该特征在完整肾组织中更为典型。

2. **免疫组化（IHC）的局限性**：在3例因IHC检测不全导致的误诊中，SDHB缺失的肾细胞癌（SDH-deficient RCC）因未进行相关抗体检测而被漏诊。这提示在诊断复杂嗜酸性肿瘤时，需要建立更规范的IHC检测流程，包括：
- CD117（区分良性肿瘤与肾细胞癌）
- CK7（鉴别嗜酸性肾细胞癌与良性肿瘤）
- SDHB（排除SDH-deficient RCC等恶性亚型）
- CAIX（辅助区分不同肾细胞癌亚型）

3. **诊断动态演变**：研究发现，随着WHO分类的更新（2022版），12.5%的NOS病例（即未明确分类的嗜酸性肿瘤）在回顾性分析中被重新归类为明确实体。这表明诊断标准的演进对RMB结果解读具有重要影响，尤其是对于存疑病例的处理。

4. **肿瘤异质性的挑战**：在嗜酸性肾细胞癌（ChRCC）的RMB诊断中，存在形态学异质性导致的误判。例如，1例术后确诊为嗜酸性ChRCC的病例，其RMB样本因仅捕获了嗜酸性区域而误判为良性肿瘤。这提示需结合影像学特征（如肿瘤生长模式、强化方式）进行综合判断。

研究特别关注了两种新兴实体的鉴别：
- **低度嗜酸性肿瘤（LOT）**：具有CK7弥漫强阳性、CD117阴性等特征，与ChRCC在CK7表达模式上存在关键区别。在3例因早期诊断标准不完善导致的误判中，2例经重复活检和IHC复核后确诊为LOT。
- **嗜酸性 vacuolated肿瘤（EVT）**：以均匀分布的嗜酸性vacuoles为特征，但需与高分化肾细胞癌（HDXCRCC）的嗜酸性变体鉴别。研究显示，EVT的vacuoles更规则且无坏死，而嗜酸性ChRCC常伴有坏死区域。

在诊断流程优化方面，研究提出以下建议：
1. **IHC标准化**：对于所有嗜酸性肿瘤样本，应常规检测SDHB、CAIX、CK7、CD117等关键标记物，尤其是SDHB检测可排除SDH-deficient RCC（该亚型占所有肾细胞癌的0.5%-1.5%）。
2. **动态分类更新**：建立与WHO最新分类同步的RMB诊断标准，特别关注LOT（占所有嗜酸性肿瘤的2%-5%）和EVT（0.5%-1%）的鉴别要点。
3. **多模态评估**：将RMB结果与影像学特征（如强化模式、ADC值）及临床随访数据结合分析。研究显示，完全依赖形态学诊断的RMB可能导致10%-15%的误判，而结合IHC和影像学可将误判率降低至5%以下。
4. **存疑病例处理**：对于NOS诊断的病例，建议在6-12个月内进行重复RMB或影像学追踪，避免过早分类导致的过度治疗。

临床意义方面，研究证实了RMB在管理小肿瘤（≤4cm）中的价值。对于直径>4cm的肿瘤，RMB仍能帮助区分是否需要立即手术（恶性）或随访观察（良性）。但需注意，即使RMB提示良性（如嗜酸性细胞瘤），仍需在3年内复查影像学，因为5%-10%的良性肿瘤可能发生恶性转化。

该研究存在一定局限性：首先，样本量受限于手术指征，可能低估实际临床中的诊断偏差；其次，早期病例缺乏CAIX等新型检测指标，导致回顾性分析存在时间偏差。但研究首次系统分析了新型肿瘤实体对RMB诊断的影响，为建立更精准的术前评估体系提供了重要依据。

未来发展方向包括：
- 开发基于机器学习的形态学-免疫组化联合诊断模型
- 建立区域性RMB数据库以追踪诊断标准演变
- 制定新型实体（如EVT）的特异性诊断阈值
- 探索RMB指导下的精准治疗策略（如针对SDH-deficient RCC的靶向治疗）

总之，该研究证实了RMB在嗜酸性肿瘤诊断中的核心地位，但同时也揭示了新兴分类体系带来的挑战。通过优化IHC流程、动态更新诊断标准、建立多学科评估体系，有望将RMB诊断的准确率从当前的92.9%提升至95%以上，这对降低过度治疗和漏诊恶性病变具有重要临床价值。