综述：毛细血管畸形-动静脉畸形综合征（CM-AVM）的脑血管表现系统评价

《Child's Nervous System》：Capillary malformation–arteriovenous malformation syndrome (CM-AVM): a systematic review of cerebrovascular manifestations

本综述系统梳理了RASA1与EPHB4基因突变导致的毛细血管畸形-动静脉畸形综合征（CM-AVM）患者脑血管病变特征，明确区分了CM-AVM1（以pAVF和AVM为主）和CM-AVM2（以vGaM为主导）的差异性表型，强调通过基因检测与影像学筛查实现与遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）的精准鉴别，为早期干预和多学科诊疗提供关键依据。

　　

背景

毛细血管畸形-动静脉畸形综合征（CM-AVM）是一种罕见的常染色体显性遗传性血管疾病，其特征为多发性皮肤毛细血管畸形（CM）伴高速血流性血管病变，包括动静脉畸形（AVM）和动静脉瘘（AVF）。该综合征主要由RASA1和EPHB4基因突变引起，导致Ras-MAPK信号通路异常激活。尽管其皮肤表现较为典型，但颅内血管病变的潜在风险常被忽视，且易与遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）混淆，因此需通过基因检测进行精准鉴别。

方法

本研究严格遵循PRISMA（系统评价和荟萃分析优先报告项目）指南，对截至2025年6月发表在PubMed和Scopus数据库的相关文献进行系统检索。纳入标准为报道经基因确诊的CM-AVM病例中脑血管畸形的研究。最终共纳入37项研究，涵盖148例患者，其中86%携带RASA1突变（CM-AVM1），14%携带EPHB4突变（CM-AVM2）。采用ROBINS-I工具对纳入研究的偏倚风险进行评估，确保数据质量。

结果

脑血管病变分布

在148例患者中，最常见的脑血管病变为软脑膜动静脉瘘（pAVF），占43.3%，其次为动静脉畸形（AVM），占36.0%，Galen静脉畸形（vGaM）占17.3%。颅内动脉瘤（1.3%）和海绵状血管瘤（2.0%）较为罕见。所有AVF均为软脑膜型，未发现硬脑膜动静脉瘘。

基因型-表型关联分析

RASA1突变患者主要表现为pAVF（48.03%）和AVM（42.52%），vGaM仅占9.44%，呈现较宽的病变谱系。而EPHB4突变患者则以vGaM为主（66.7%），pAVF仅占9.5%，未发现典型AVM，显示其脑血管表型较窄。这一差异提示两种基因亚型在病变类型和分布上存在显著区别。

治疗与预后

约24.7%的患者接受了血管内栓塞治疗，5.3%行手术治疗，少数采用保守或联合治疗。尽管部分患者治疗后神经功能恢复良好，但新生儿vGaM常伴高输出性心力衰竭，需紧急干预，预后与病变严重程度及治疗时机密切相关。

讨论

与HHT的鉴别要点

CM-AVM与HHT虽均涉及血管畸形，但其临床特征和遗传机制存在本质差异。HHT以黏膜皮肤毛细血管扩张、反复鼻出血和肺/肝AVM为特征，由ENG、ACVRL1等TGF-β通路基因突变引起；而CM-AVM的皮肤病变多为出生即有的红色斑片，好发于躯干和四肢，且极少累及肺、肝等脏器。EPHB4突变患者虽可能出现HHT样鼻出血，但整体器官受累模式截然不同，基因检测是区分二者的金标准。

发病机制与分子通路

RASA1编码的p120-RasGAP蛋白负向调控Ras-MAPK通路，其功能缺失导致血管内皮细胞异常增殖和成熟障碍。EPHB4作为ephrin B2的受体，参与动静脉分化，其突变同样干扰Ras-MAPK和VEGF信号级联。两种基因突变均通过影响血管生成和重塑过程导致高速血流病变，但具体表型差异可能与突变基因在血管发育中的时空表达特异性有关。

临床管理策略

对CM-AVM患者应实施多学科协作管理，包括皮肤科、遗传学、神经外科和介入放射科。建议对所有确诊患者进行全脑脊髓MRI筛查，尤其关注pAVF和AVM的早期发现。新生儿若出现心脏衰竭或脑积水症状，需优先排查vGaM。遗传咨询和家系筛查至关重要，因该病为常染色体显性遗传，外显率高达90-95%。

结论

本系统评价明确了CM-AVM综合征中RASA1和EPHB4突变对应的特异性脑血管表型，强调基因分型对预后评估和治疗策略制定的指导意义。通过早期影像学筛查和基因检测，可有效区分CM-AVM与HHT，避免误诊漏诊，从而改善患者神经功能结局。未来需进一步开展大样本前瞻性研究，探索基因突变与病变演进的关系，优化个体化干预方案。