高龄终末期肾病患者透析方式选择：一项多中心队列研究揭示生存率无显著差异

《Scientific Reports》：Choosing dialysis modality in patients aged 75 and above with end-stage kidney disease: a multicenter cohort study

本研究针对75岁及以上终末期肾病(ESKD)患者透析方式选择这一临床难题，通过多中心回顾性队列研究比较腹膜透析(PD)与血液透析(HD)的生存差异。研究采用倾向评分匹配(PSM)平衡基线特征，发现两种透析方式在高龄患者中的生存率无统计学差异(HR=0.73, 95%CI: 0.49-1.10)，为个体化治疗决策提供了重要循证依据。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，终末期肾病(ESKD)在75岁及以上高龄人群中的发病率呈现出显著上升趋势，已成为不容忽视的公共卫生问题。这一特殊年龄段患者的治疗决策面临着诸多挑战：身体机能衰退、合并症复杂、治疗耐受性差，使得透析方式的选择变得尤为关键。目前临床实践中，血液透析(HD)和腹膜透析(PD)是两种主要的肾脏替代治疗方式，但对于高龄患者究竟哪种方式更具优势，国际学术界一直存在争议。

以往的研究往往将"老年患者"作为一个整体进行分析，忽视了75岁以上高龄人群的特殊性。更值得注意的是，现有证据多来自西方人群，而亚洲人群在体型、代谢特点以及医疗政策方面与西方存在显著差异。例如，中国医保政策限制血液透析滤过(HDF)每月仅进行1-2次，远低于西方国家每周1-3次的频率，这种差异可能直接影响治疗效果的可比性。正是基于这些现实问题，来自吉林大学第二医院等六家医疗中心的研究团队开展了这项具有重要临床意义的多中心队列研究。

研究人员收集了2013年1月至2020年12月期间234例75岁以上ESKD患者的临床资料，通过严谨的科研设计，旨在回答一个关键问题：对于中国的高龄ESKD患者，选择PD还是HD能够获得更好的生存获益？这项发表在《Scientific Reports》的研究成果，为亚洲高龄肾病患者的治疗决策提供了宝贵的本土化证据。

研究采用了一系列关键方法技术：通过多中心合作收集临床数据，使用倾向评分匹配(PSM)平衡组间基线差异，采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析，辅以log-rank检验比较组间差异，并建立多变量Cox比例风险回归模型评估风险比(HR)。此外，研究还进行了敏感性分析和亚组分析以确保结果的稳健性。

基线特征

研究纳入的234例患者中，PD组101例，HD组133例。匹配前两组在血红蛋白、eGFR(估算肾小球滤过率)及某些合并症分布上存在差异。经过1:1倾向评分匹配后，每组各56例患者，基线特征达到良好平衡，为后续比较奠定了可靠基础。

Kaplan-Meier生存曲线分析

生存分析显示，HD组中位生存时间为18.5个月，PD组为16个月。尽管数值上存在差异，但统计学分析表明这种差异未达到显著性水平(log-rank p=0.123)。

为进一步验证结果的稳定性，研究者排除了生存期不足3个月的患者进行分析，结果仍然保持一致。

不同透析方式与高龄患者生存的关系

多变量Cox回归分析显示，与PD组相比，HD组的风险比为0.73(95%CI: 0.49-1.10)，p值为0.132，表明两种透析方式的生存风险无统计学差异。即使调整了性别、年龄、高血压、糖尿病、心力衰竭、白蛋白和eGFR等混杂因素后，这一结论仍然成立。

亚组分析

研究人员按心力衰竭、脑血管疾病、性别和糖尿病等因素进行亚组分析，均未发现显著的交互作用(p for interaction>0.1)，说明PD和HD在不同亚组中的效果一致。然而，某些亚组样本量较小，这些结果需要谨慎解读。

讨论部分深入分析了可能的原因：PD持续缓慢的超滤特性有助于减少血流动力学波动，对心血管系统脆弱的高龄患者尤为重要。虽然PD患者面临腹膜炎风险，但现代PD技术通过使用生物相容性透析液和营养干预，已显著改善血清白蛋白等营养指标。更重要的是，PD更有利于保护残余肾功能(RRF)，这一优势可能抵消HD在溶质清除效率方面的益处。此外，PD的家庭治疗模式增强了老年患者的自主性，减轻了就医交通负担，这种社会心理益处可能通过改善治疗依从性间接影响生存结局。

该研究的优势在于它是首个针对75岁以上ESKD患者透析结局的历时11年的多中心队列研究，通过PSM最大程度减少了混杂偏倚。然而，研究也存在一些局限性：回顾性设计无法避免选择偏倚，未能收集衰弱状态、认知功能、营养参数等重要预后因素，且研究对象仅限于中国东北地区，这些因素可能影响结果的普适性。

研究结论明确表明，在75岁及以上ESKD患者中，PD与HD的生存率无统计学显著差异。这一发现强调了个体化治疗决策的重要性，临床医生应结合患者的具体情况、合并症和个人偏好来选择最合适的透析方式，而不是简单认为某种方式普遍优于另一种。未来需要更大规模的前瞻性研究来进一步验证这些发现，并为高龄肾病患者的治疗策略优化提供更多证据支持。