普拉格雷与氯吡格雷为基础的双重抗血小板疗法在急性缺血性中风治疗中的有效性和安全性比较

《Journal of the Neurological Sciences》：Effectiveness and safety of prasugrel- versus clopidogrel-based dual antiplatelet therapy for acute ischemic stroke

本研究比较普拉西桂哌与氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性动脉粥样硬化性脑卒中效果及安全性。结果显示普拉西桂哌组出院良好预后率更高（41.4% vs 40.0%，aRD 1.4%，95%CI 0.4%-2.4%），但出血并发症增加（3.9% vs 2.4%，aRD 1.4%，95%CI 1.1%-1.8%），7天死亡率及90天再入院率无显著差异。结论提示普拉西桂哌DAPT可能改善功能预后，但需注意出血风险，强调个体化治疗选择。

　　

中岛沙纪|浅野翔太郎|安永秀夫|佐藤健一郎|新见良树|磯貞明|松井宏树|伏見清英|户田達志|小玉聡

日本东京大学医学研究生院神经病学系

摘要

背景

尽管双重抗血小板疗法（DAPT）可以预防非心源性中风的早期复发，但关于基于普拉格雷的DAPT的数据仍然有限。本研究旨在比较普拉格雷和氯吡格雷为基础的DAPT在急性动脉血栓性中风中的疗效和安全性。

方法

利用2020年4月至2023年3月的诊断程序组合数据库，我们确定了因动脉血栓性中风住院并接受阿司匹林加氯吡格雷或普拉格雷治疗的患者。通过倾向得分重叠加权分析，比较了两组患者在出院时的良好功能结局、出血并发症、7天死亡率以及因动脉血栓性中风再次住院的情况。分别计算了每种疗效和安全性指标所需的治疗人数（NNT）和伤害人数（NNH）。

结果

在48,863名符合条件的患者中（46,153名接受氯吡格雷治疗，2,710名接受普拉格雷治疗），出院时功能结局良好的患者比例在普拉格雷组更高（41.4% vs 40.0%；调整后的风险差异[aRD]为1.4%；95%置信区间[CI]为0.4%–2.4%），相应的NNT为71。总体而言，普拉格雷组的出血并发症发生率更高（3.9% vs 2.4%；aRD为1.4%；95% CI为1.1%–1.8%），NNH为67。7天死亡率（0.50% vs 0.43%；aRD为0.07%；95% CI为-0.06%–0.21%）或90天因动脉血栓性中风再次住院的比例（0.91% vs 1.08%；aRD为-0.17%；95% CI为-0.37%–0.03%）没有显著差异。

结论

基于普拉格雷的DAPT可能在不增加早期死亡率的情况下改善预后，但出血风险需要谨慎对待。仔细选择患者对于平衡缺血益处和出血风险至关重要，有助于为高风险患者制定急性期治疗决策。

引言

中风是全球导致死亡和残疾的主要原因之一。抗血小板疗法在预防非心源性缺血性中风复发方面起着关键作用。早期双重抗血小板疗法（DAPT）可以减少中风的短期复发，尽管现有证据主要涉及阿司匹林和氯吡格雷的组合使用[[1], [2], [3], [4]]。

普拉格雷是一种强效的第三代噻吩吡啶类药物，其需要转化为活性代谢物后才能与血小板P2Y₁₂受体结合从而发挥抗血小板作用[5]。与氯吡格雷相比，普拉格雷具有更快、更一致的血小板抑制效果，并且受基因变异的影响较小[6,7]。先前的研究证明了普拉格雷在预防急性冠状动脉综合征复发方面的有效性[8,9]。此外，在接受介入治疗的急性冠状动脉综合征管理中，普拉格雷的效果优于另一种新开发的血小板P2Y12受体抑制剂替卡格雷[10]。这些结果与比较普拉格雷和氯吡格雷的研究相似[10]。尽管先前的临床试验尚未确立普拉格雷在预防缺血性中风方面的优越性，但汇总分析表明其有可能降低缺血事件的发生率[6,[11], [12], [13]]。因此，日本监管机构已批准普拉格雷用于缺血性中风的二级预防。然而，这些研究评估的是普拉格雷和氯吡格雷作为单药治疗的效果，主要是在中风后的前7天之外。因此，我们利用日本的全国住院数据库调查了普拉格雷与氯吡格雷为基础的DAPT在急性缺血性中风中的效果。

材料与方法

本研究遵循了《加强流行病学观察性研究报告指南》[14]。

研究人群

最终共有2,710名接受普拉格雷治疗的患者和46,153名接受氯吡格雷治疗的患者被纳入分析（图1）。

患者特征见表1。在原始队列中，接受普拉格雷治疗的患者合并症（如高血压、糖尿病和心力衰竭）的比例更高；更常接受tPA治疗或进行血管内血栓切除术；入院前的BI评分更低；更有可能被送入大型医疗机构。

讨论

在这项大规模的回顾性队列研究中，我们利用DPC数据库比较了基于普拉格雷的DAPT与基于氯吡格雷的DAPT在急性非心源性缺血性中风中的疗效和安全性。结果显示，接受普拉格雷治疗的患者在出院时达到良好功能结局的比例显著更高。然而，基于普拉格雷的DAPT与出血并发症的增加有关。

结论

我们的研究表明，与基于氯吡格雷的DAPT相比，基于普拉格雷的DAPT可能在不增加7天死亡率的情况下改善功能结局。然而，临床医生应注意到基于普拉格雷的DAPT与出血并发症发生率显著增加的相关性。仔细选择患者至关重要，需要采取平衡的方法来考虑抗血小板治疗的缺血益处和出血风险。

作者贡献声明

中岛沙纪：撰写初稿、研究设计、数据管理、概念构思。浅野翔太郎：撰写、审稿与编辑、监督、数据管理。安永秀夫：撰写、审稿与编辑、监督、数据管理。佐藤健一郎：撰写、审稿与编辑、监督、数据管理。新见良树：撰写、审稿与编辑、监督、数据管理。磯貞明：撰写、审稿与编辑、监督、方法学。松井宏树：撰写、审稿与编辑

参与同意

不适用。

伦理批准

本研究获得了东京大学伦理委员会的批准。由于使用了匿名数据，因此无需获取个人知情同意。

资金支持

本研究得到了日本厚生劳动省的资助（资助编号：23AA2003 和 24AA2006）。

利益冲突声明

作者声明与本研究及其发表无关的任何利益冲突。

致谢

无。