综述：致残性和非致残性轻度缺血性中风的急性治疗：临床医生的专家指导

《Stroke》：Acute Treatment of Disabling and Nondisabling Minor Ischemic Stroke: Expert Guidance for Clinicians

急性轻微缺血性卒中（MIS）虽症状轻但30%患者90天内致残，治疗需平衡获益与风险。本文提出分场景管理策略： disabling MIS且无大血管阻塞（LVO）者，4.5小时内优先rt-PA溶栓（十ecteplase更优），否则采用双抗血小板（阿司匹林联合P2Y12抑制剂）；非致残MIS推荐早期双抗； cardioembolic MIS需在48小时内启动抗凝。对于LVO患者，桥接治疗（IVT联合EVT）需结合影像学评估，但证据有限。低资源地区需简化流程，优先抗血小板。建议开发多维度结局评估工具（如COSMOS）以指导精准治疗。

　　
本文针对急性轻微缺血性卒中（Minor Ischemic Stroke, MIS）的临床管理进行系统性解读，重点探讨不同临床场景下的治疗策略、循证依据及未来研究方向。

### 一、MIS的定义与核心挑战
MIS以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤5为标准，但存在定义差异。部分研究采用更严格的NIHSS≤3或排除特定症状，而另一些研究将NIHSS≤10纳入。这种差异导致临床实践中的诊断标准不统一。值得关注的是，尽管多数患者表现为轻微症状，约30%会在90天内发展为功能障碍，提示MIS并非完全良性。实际管理中需平衡"轻微"表象与潜在残疾风险，尤其需警惕早期恶化、复发及治疗过度/不足的问题。

### 二、急性期治疗的核心决策要素
1. **症状严重性分级**：将MIS分为致残性（如失语、偏盲或肢体无力影响日常生活）与非致残性（如单纯感觉障碍或轻度面瘫）
2. **血管 occlusion状态**：约10-20%的MIS存在大血管 occlusion（LVO），需通过CTA/MRI明确诊断
3. **时间窗管理**：溶栓治疗需在4.5小时内启动，而抗血小板/抗凝治疗具有更宽泛的时间弹性
4. **病因学差异**：非心源性卒中更推荐抗血小板治疗，心源性卒中则需早期抗凝

### 三、分场景治疗策略
#### （一）致残性MIS且无LVO且符合溶栓条件
推荐ivrt（静脉溶栓）治疗，首选替喷他赛（tenecteplase），次选rt-PA。临床试验显示，对于NIHSS≤5且存在明显功能缺损的患者，溶栓治疗可显著改善3个月预后（mRS 0-1率提高15-20%）。但需注意：
- 十分之一溶栓病例会出现早期神经恶化（sICH）
- 血管再通率与症状改善呈正相关
- 溶栓后24-48小时启动双抗治疗可兼顾早期溶栓获益与复发预防

#### （二）非致残性MIS且无LVO
基于多项随机对照试验（PRISMS、ARAMIS、TEMPO-2等），明确推荐：
1. **双抗治疗（DAPT）**：阿司匹林联合氯吡格雷/替格瑞洛，持续21天
2. **单抗替代方案**：对氯吡格雷代谢障碍者（约25%白人、60%亚洲人群）可改用替格瑞洛联合阿司匹林
3. **溶栓治疗的禁忌**：常规溶栓无统计学优势，且可能增加出血风险（sICH发生率升高2-3倍）

#### （三）合并LVO的MIS患者
管理需分层处理：
- **低风险组**（NIHSS≤3+非大血管 territory）：建议保守治疗，抗血小板治疗（DAPT）证据优于溶栓
- **中高风险组**（NIHSS≥4或存在颈内动脉/前壁MCA occlusion）：需评估溶栓联合取栓（EVT）的获益风险比
- **影像学指导**：通过CT灌注/磁共振灌注评估缺血体积与侧支循环状态，指导溶栓或EVT决策

#### （四）心源性卒中MIS
核心原则是早期抗凝：
- 48小时内启动新型口服抗凝药（NOACs），可降低30-40%的复发风险
- 对血流动力学稳定者，建议在溶栓后12小时启动抗凝
- 需密切监测INR（国际标准化比值）或抗凝药物浓度，避免过度抗凝

### 四、特殊情境处理
#### （一）症状快速改善但残留功能障碍
- **溶栓指征**：若改善未达预期且存在mRS≥2的证据（如持续偏瘫或认知障碍）
- **保守治疗指征**：症状完全恢复且无神经功能缺损者
- **影像学复查**：建议在48小时后复查CT/MRI，排除迟发性脑水肿或再灌注损伤

#### （二）溶栓后抗血小板管理
- **替格瑞洛组**：溶栓后即可启动DAPT（建议持续≥5天）
- **氯吡格雷组**：需延迟至溶栓后24小时（存在代谢障碍者需延长观察期）
- **替代方案**：对不能耐受双抗者，可考虑单抗（阿司匹林）联合颈动脉斑块评估

### 五、低资源环境下的管理原则
1. **影像替代方案**：使用便携式超声设备筛查颈动脉血流，结合NIHSS评分≥3者优先考虑溶栓
2. **简化抗血小板方案**：推荐阿司匹林联合氯吡格雷（双抗）作为一线治疗，疗程缩短至14天
3. **溶栓时机延后**：对于无法在4.5小时内完成溶栓评估者，可启动抗血小板治疗并监测症状演变
4. **社区转诊策略**：建立"溶栓前评估-社区药物桥接-上级医院溶栓"的分级诊疗体系

### 六、未来研究方向
1. **精准分层研究**：建立基于灌注 mismatch（如CTP显示的缺血核心与周边低密度区域比例）的溶栓决策模型
2. **新型抗栓药物开发**：针对P2Y12受体亚型选择性抑制剂（如氯吡格雷3.75mg vs 75mg方案优化）
3. **康复介入时机**：探索在溶栓后24-48小时内启动康复训练对功能恢复的协同效应
4. **真实世界证据补充**：需更大样本量（>10万例）研究不同种族/地区人群的疗效差异

### 七、临床实践要点
1. **诊断流程优化**：
- 建立NIHSS+临床特征评分系统（如包含视觉/语言/肢体功能的三维评估）
- 引入血管超声筛查替代CTA/MRI，缩短诊断时间
2. **治疗时序管理**：
- 溶栓治疗→DAPT（24-48小时启动）
- 非心源性卒中→双抗21天→单抗维持
- 心源性卒中→抗凝治疗启动≤48小时
3. **风险预警指标**：
- 基线NIHSS≥4且存在颈动脉高信号征
- 脑干/内囊病变部位
- 侧支循环评分≤2（Fisher评分系统）

### 八、多学科协作建议
1. **急诊科-神经内科联动**：建立MIS快速诊疗通道（30分钟内完成初步评估）
2. **影像科参与决策**：对NIHSS≤3但存在灌注异常者需重新评估溶栓指征
3. **康复团队早期介入**：在溶栓后72小时内启动多维度康复评估（运动功能+认知功能+ADL能力）

本文系统梳理了MIS管理的关键证据链，显示治疗策略已从"一刀切"模式转向个体化分层管理。尽管溶栓治疗在致残性MIS中显示明确获益，但需严格把握适应证以避免出血风险。对于非致残性病例，DAPT方案在降低复发（RR 0.75-0.85）与出血（RR 1.1-1.3）间取得平衡。未来研究需重点解决三个问题：①精准的致残性预测模型 ②溶栓联合抗栓的时序优化 ③基层医疗机构的溶栓安全阈值探索。临床实践中应建立包含症状评估、血管评估、影像评估的三维决策框架，以最大程度改善患者预后。