西班牙版癌症幸存者担忧评估量表(ASC)的心理测量学特性验证及其在转移性癌症患者中的应用

《Scientific Reports》：Measurement properties of the Spanish version of assessment of survivor concerns in cancer patients

本研究针对西班牙语癌症患者缺乏有效评估工具的问题，开展了西班牙版ASC量表的心理测量学特性验证。通过对1052例转移性癌症患者的测量学分析，证实该量表具有单维结构（RMSEA=0.050，CFI=0.994）、良好的信度（ω=0.83）和跨人口学特征的测量等值性。研究为西班牙语人群癌症相关担忧的标准化评估提供了可靠工具，对改善幸存者照护具有重要意义。

　　

在癌症诊疗技术不断进步的今天，越来越多的患者能够获得长期生存。然而，生存并不意味着一帆风顺的旅程。研究表明，20%-70%的癌症患者会经历对疾病进展的恐惧，这种担忧可能从正常的适应性反应发展为临床相关的恐惧，特别是当患者出现关于复发或进展的侵入性、持续性思维时，即使没有客观证据支持。这种担忧常伴随着焦虑和抑郁的加重、日常活动参与减少、将身体症状误解为复发迹象、社会隔离以及过度就医等行为，显著影响患者的生活质量。

年轻患者往往比年长患者报告更多的担忧，而关于性别差异的研究结果则不一致。有些研究表明女性的担忧水平更高，而其他研究则未发现性别差异。这种不一致可能与样本构成有关，例如当某些性别特异性癌症类型占主导时。此外，癌症担忧与临床因素（如肿瘤类型、分期、治疗）之间的关系也尚无定论。有研究显示前列腺癌患者的担忧水平低于其他癌症患者，而其他研究则发现不同肿瘤部位之间无差异，但II期患者的担忧水平更高。

癌症担忧受到多种心理因素的影响。先前研究揭示，不确定性、抑郁和焦虑与更大的癌症担忧相关，并可能对生活质量产生负面影响。与其他疾病不同，癌细胞往往逐渐而隐匿地生长和发展，引发对疾病的强烈不确定感，可能导致担忧和焦虑加重。这些情绪和心理因素反过来又会影响癌症患者的生活质量，从而损害他们的整体幸福感和过上充实满意生活的能力。此外，高水平的癌症担忧与适应不良的应对策略、随访护理依从性降低以及医疗资源使用增加相关。因此，在常规临床实践中评估和解决癌症担忧至关重要，可为个性化心理肿瘤学干预提供信息并改善幸存者照护计划。

在国际医学文献中，存在多种评估癌症担忧的工具。其中最广泛使用的之一是评估幸存者担忧量表（ASC），由Gotay和Pagano开发，已在英语、土耳其语和汉语人群中得到验证。ASC是一个简短的6项量表，专门用于量化对癌症和健康的担忧。该量表的得分显示出可接受的内部一致性（α=0.78-0.93）和约0.70的重测组内相关系数，支持其时间稳定性。其构念效度通过验证性因子分析（CFA）在短期和长期幸存者中得到确认，显示出良好的模型拟合和跨组等效结构。此外，中文版本的CFA也表明模型拟合度适当。通过与焦虑、抑郁和生活质量测量的相关性，以及与积极和消极情感计划表（PANAS）和CES-D的比较，支持了汇聚效度和区分效度。在因子结构方面，ASC在其原始版本中显示出双因子结构（癌症担忧和健康担忧），而在土耳其和中文适应版中显示出单维结构，反映了其跨文化灵活性。

尽管有证据支持ASC在不同人群中的实用性，但迄今为止，尚无研究分析该工具在广泛西班牙癌症人群中的心理测量学特性，并探讨按年龄、性别或肿瘤类型划分的测量等值性。测量等值确保工具能够测量相同的构念，而不受人口学特征或临床因素（如肿瘤类型）的影响。基于这些考虑，本研究的目标是：（i）在异质性癌症患者样本中评估西班牙版ASC的因子结构；（ii）检验按性别、年龄和肿瘤部位定义的亚组中ASC得分的测量等值性；（iii）验证测量的适当性和准确性，包括边际和条件性；（iv）评估ASC得分与焦虑、抑郁和生活质量的构念效度。

本研究采用了多种关键技术方法。研究纳入1052例晚期癌症患者，通过前瞻性多中心设计收集数据。ASC量表经过标准化的跨文化适应流程，包括正向翻译、综合、专家委员会评审和反向翻译。心理测量学分析包括探索性因子分析（EFA）和验证性因子分析（CFA），使用多组验证考察测量等值性，并通过结构方程模型评估效标效度。样本量通过SENECA算法确定，确保统计检验力充足。

描述性统计

ASC项目的得分范围在2.58到3.41之间，得分分布呈单峰且不对称，表明大多数值集中在应答量表的最高端。所有校正后的项目-总分相关均超过0.570，除了第6项（0.249），但该估计值仍被认为能为构念测量提供不可忽视的信息量。

探索性因子分析

项目间多分格相关矩阵具有良好的特性（KMO=0.834）。Normed-MSA值范围在0.76到0.92之间，表明所有6个项目都能有效贡献于共同方差。平行分析显示单维解释了43.27%的共同方差，并建议提取单个因子。此外，本质单维性指数值为UNICO=0.927，ECV=0.876，MIREAL=0.239，也指向6个项目得分背后最可能的是单维结构。单维因子分析解决方案产生了可接受的拟合优度水平：RMSEA=0.038，CFI=0.998，GFI>0.999，SRMR=0.029。

验证性因子分析

在第二个所罗门子样本中，带有两个指定双重词（项目2和3，项目5和6）的CFA单维解决方案的拟合相当合理。鉴于EFA和CFA规范在两个子样本中得出了相同的解决方案，最终将上述CFA解决方案拟合到总样本中。拟合度良好：CFI=0.994，TLI=0.992，RMSEA=0.050，SRMR=0.027。因子载荷较高（除第6项外），表明即使项目数少，测量精度也可接受。此外，两个指定双重词的残差相关估计值分别为0.499（项目2和3）和0.313（项目5和6）。

测量等值性

为了评估测量等值性，在按性别（两组）、年龄（两组）和肿瘤部位（四组）定义的组中测试了一系列嵌套模型。强等值解决方案在所有考虑的多组分析中均显示出优异的拟合度。此外，在相对性和简洁性方面，它们显示出与限制较少的模型相同甚至略好的相对拟合指数（RMSEA和CFI），这与因子结构的强度一致。基于这些结果，选择了标量（强）等值解决方案。

组间差异

结果表明，女性的得分倾向于高于男性（平均差=0.179, p<0.01），年轻个体得分高于年长个体（平均差=-0.279, p<0.001）。然而，基于肿瘤部位未观察到显著的平均差异。

ASC得分特性和准确性

基于表4中的结构解决方案，最佳得分是EAP得分估计值。其边际信度估计值为0.84，对于如此简短的测试而言是可以接受的。信息曲线图表明，得分在低于平均值约半个标准差处达到峰值，表明EAP得分在中低特质水平测量更好。此外，得分在包含大多数受访者的值范围内（低于平均值两个标准差到几乎高于平均值两个标准差之间）提供了合理的准确性。最后，信度在连续体的上端明显急剧下降。

简单总分的omega信度估计值为ω=0.83，仅略低于"最优"EAP得分的边际信度。此外，总分与EAP得分之间的关系在整个特质范围内基本呈线性。最终，两组得分相关为0.97，保真系数为0.91。总之，简单的ASC总分可以适当地用作最优（但计算要求更高）EAP得分的代理。

基于与其他变量关系的效度证据

使用上述核心的、不变的CFA解决方案作为基础，建立了一个包含七个外部变量的结构方程模型，以评估基于与其他变量关系的效度证据。模型-数据拟合度相当好：RMSEA=0.033，CFI=0.987。ASC因子显示与抑郁、焦虑和整体心理困扰（GSI）等心理因素，以及功能量表、症状学和生活质量呈正相关。

这项基于1052例转移性癌症患者大样本的开创性研究，首次在西班牙人群中验证了ASC，为其得分的信度和效度提供了有力证据。因子分析（EFA和CFA）显示ASC量表的六个项目对共同方差有积极贡献，支持单维模型，一个因子解释了43%的方差。与最初提出的双维结构不同，尽管第6项的贡献较低，但单因子解决方案显示出可接受的拟合水平。大多数项目与整体测量之间的紧密联系支持了该量表评估癌症相关担忧的效度。等值性分析表明，该量表在不同人口学群体中持续测量相同的构念。这些结果支持ASC量表在转移性癌症患者中的适用性，为评估该特定临床人群中与疾病相关的担忧提供了可靠和有效的得分。

在平均评估方面，女性得分高于男性，年轻参与者得分高于年长参与者。未观察到基于肿瘤部位的显著差异。这些发现与先前的研究一致，表明性别和年龄是癌症担忧的预测因素。关于量表的准确性，EAP得分与简单总分的比较表明，后者是一种有效且实用的替代方案，在临床环境中非常有用。关于得分的精确性，其在不同担忧水平范围内有所变化，测量中度至低度担忧水平的得分比较可靠，而高度担忧水平的精确性较低。这可能是因为具有临床水平癌症担忧的患者更有可能存在精神共病。共病的存在可能导致患者在癌症担忧量表上的反应变异性增加，使得分解释复杂化。

ASC与心理和功能维度的关联与先前研究的结果一致，支持了该量表构念的稳健性。通常，较高水平的担忧与抑郁和焦虑增加、心理困扰加重以及生活质量下降相关。本研究证实，具有较高担忧水平的患者表现出更多的抑郁、焦虑、心理困扰和身体症状。考虑到与担忧相关的情感负担，必须优先识别具有临床水平担忧的患者，并实施标准化评估，以便准确测量这一概念，促进区分正常水平与升高或临床水平。

这项研究具有多种优势和局限性。其优势包括在大型多种癌症患者样本中对ASC量表的心理测量学特性进行全面分析。能够随机拆分样本进行探索性和验证性分析，增加了结果的稳健性。然而，一个潜在的局限性在于研究的横断面设计，这阻碍了因果解释的建立或中介效应的识别。需要对ASC进行额外的纵向评估，以验证其在不同临床人群中的表现。另一个局限性是大多数参与者处于IV期，而先前的研究显示疾病早期阶段（尤其是II期患者）的担忧水平更高。这可能部分解释了在我们样本中观察到的应答分布。此外，研究未包括重测信度评估，这对于确认ASC得分的时间稳定性将是有用的。最后，必须考虑参与者的自我选择，因为自愿参与可能引入偏差，在解释结果时应予以考虑。

西班牙版ASC的适应在转移性癌症患者中证明了基于得分的可靠和有效证据。其仅有六个项目的简洁性，使其成为临床环境中的实用工具，最大限度地减少了参与者的负担，这在评估患有严重疾病患者的担忧时至关重要。由于癌症担忧可能对这些患者的情感幸福感和生活质量产生显著影响，ASC成为在临床环境中识别特定干预和支持领域的有价值工具。