寡转移性激素敏感性前列腺癌中初始转移灶的进展模式：对转移定向治疗意义的探索

《Prostate Cancer and Prostatic Diseases》：Progression of index metastases in oligometastatic hormone-sensitive prostate cancer: implications for metastases directed therapy?

本研究针对接受标准治疗（雄激素剥夺疗法联合前列腺放疗）的初诊寡转移性激素敏感性前列腺癌（omHSPC），通过PSMA-PET/CT精准成像分析疾病进展模式。研究发现，73.3%的进展患者出现初始转移灶进展，其中26.7%患者进展仅限于初始转移灶。结果支持转移定向治疗（MDT）对局部控制初始转移灶的潜在价值，为优化omHSPC治疗策略提供影像学依据。

　　

当前，针对初诊寡转移性激素敏感性前列腺癌（oligometastatic hormone-sensitive prostate cancer, omHSPC）的标准治疗方案主要依赖全身性治疗（如雄激素剥夺疗法ADT联合雄激素受体通路抑制剂ARPI或化疗）结合前列腺局部放疗。然而，关于是否需要对寡转移病灶本身进行局部干预——即转移定向治疗（metastasis-directed therapy, MDT），医学界尚未达成共识。2024年高级前列腺癌共识会议（APCCC）的专家小组对此存在分歧，仅17%的专家支持基于传统影像学结果使用MDT，而57%的专家则认为需要更精确的下一代成像（如PSMA-PET/CT）来指导决策。这种不确定性源于对omHSPC疾病进展模式，特别是初始转移灶（index metastases）在治疗后的演变规律缺乏清晰认识。如果这些初始转移灶是疾病进展的“火种”，那么早期局部消融可能带来临床获益；反之，如果进展主要由新发转移驱动，则MDT的价值可能有限。因此，精确描绘omHSPC的进展图谱，尤其是初始转移灶的命运，对于厘清MDT的潜在角色至关重要。

为了回答这一问题，研究人员开展了一项单中心研究，聚焦于经过PSMA-PET/CT精准分期、接受ADT和前列腺放疗（未接受MDT）的初诊omHSPC患者，旨在通过PSMA-PET/CT复查，明确疾病进展时病灶的分布模式，特别是关注初始寡转移灶的进展情况。这项研究发表在《Prostate Cancer and Prostatic Diseases》期刊上。

研究人员主要采用了以下关键技术方法：研究基于一个大型三级癌症中心的前瞻性维护数据库，纳入了2015年至2024年间符合CHAARTED寡转移标准（即非区域淋巴结转移或少于5个骨转移灶，无内脏转移）的79例初诊omHSPC患者。所有患者均接受前列腺放疗（36.25 Gy/5次）和系统治疗（ADT或强化ADT），但未对转移灶进行MDT。患者在诊断时和生化/临床进展时（根据Phoenix定义，PSA较最低值升高>2 ng/mL）均接受了PSMA-PET/CT扫描（采用Philips Medical Systems, GEMINI TOF 64扫描仪，按照标准流程进行）。由经验丰富的核医学医师（PSMA-PET/CT报告经验超过5年）对比两次扫描，根据PSMA PET进展（PPP）标准判断疾病进展，并特别记录初始转移灶的状态。采用二元逻辑回归分析已知预后因素与初始转移灶进展风险的关系。

结果

患者特征

研究共纳入79例患者。大多数患者（82%）为ISUP分级分组4或5级，72%存在骨转移（M1b），75%接受了强化系统治疗（ADT联合ARPI或多西他赛）。患者基线特征如表1所示。

疾病进展

中位随访39个月（IQR 28-69）后，19%的患者（n=15）进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。从开始ADT到进展的中位时间为28个月（IQR 24-37）。进展时中位PSA为3.16 ng/ml（IQR 1.71-6.0）。

进展模式

复查PSMA-PET/CT显示，在15例进展患者中，11例（73.3%）出现了初始转移灶的进展。具体模式如图1所示：4例患者（26.7%）的进展仅限于初始转移灶；7例患者（46.6%）在初始转移灶进展的同时出现了新的转移病灶；另有4例患者（26.7%）的进展仅发生在新出现的转移灶，其初始转移灶未见进展。此外，分别有5例患者在复查PSMA-PET/CT中发现前列腺区域和N1区域淋巴结有PSMA摄取，但所有前列腺区域摄取的患者均伴有前列腺外病灶的进展。

预后因素分析

如表2所示，对已知预后因素（如ISUP分级分组、淋巴结状态、转移部位、系统治疗强度、6个月时PSA最低值）进行的单变量分析显示，这些因素与初始转移灶的进展风险均无统计学显著相关性。

讨论与结论

本研究首次报道了经过PSMA-PET/CT分期、接受ADT和前列腺放疗（未行MDT）的初诊omHSPC患者的复发模式。研究核心发现是，疾病进展时，高达73.3%（约四分之三）的患者其初始寡转移灶出现进展，并且超过四分之一的进展患者（26.7%）其进展仅限于初始转移灶。这一发现强烈提示，初始转移灶可能是omHSPC疾病进展的常见“薄弱环节”或“突破口”，为MDT在这一人群中的应用提供了有力的理论依据。

尽管目前缺乏高级别证据，但支持在omHSPC中增加MDT的观点可能基于以下几点：首先，已有非随机研究表明，针对转移灶的消融性放疗（如立体定向放疗SBRT）可实现超过90%的局部控制率，且附加毒性较小。其次，在初诊（de novo）寡转移阶段治疗转移灶，可能比在异时性（metachronous）转移阶段治疗更具临床优势，支持对可见的初诊寡转移灶进行彻底消融。最后，除了前列腺放疗外，消融初始病灶可能有助于打断肿瘤细胞多克隆播散至更远部位的过程。

本研究的主要优势在于使用了PSMA-PET/CT这一先进成像技术进行诊断和复发时的精准评估，并由高年资核医学医师进行集中阅片，数据来源于前瞻性维护的数据库，提高了结果的可靠性。局限性包括样本量相对较小、单中心设计等。正在进行的III期STAMPEDE-2随机试验将最终明确MDT在omHSPC中的价值。

综上所述，这项研究揭示了在接受标准全身治疗和前列腺放疗的PSMA分期omHSPC患者中，初始转移灶是疾病进展的常见部位。这一进展模式支持未来探索将转移定向治疗（MDT）作为局部控制初始寡转移灶、从而可能优化整体疾病控制的策略。研究强调了PSMA成像在指导此类精准治疗决策中的重要性。