糖尿病患者膳食胆碱摄入与全因死亡率呈U型关联：NHANES队列研究新发现

《British Journal of Nutrition》：Association of dietary choline intake with all-cause and disease-specific mortality among individuals with diabetes: A population-based prospective cohort study

本研究基于NHANES 2007-2018数据，首次探讨糖尿病患者膳食胆碱摄入与死亡率的关系。研究发现胆碱摄入与全因死亡率存在U型关联（非线性P<0.0001），拐点为404.11 mg/天。适量摄入（286.77-538.86 mg/天）可降低风险，而过高或过低摄入均增加死亡率。该研究为糖尿病个性化营养干预提供了新依据。

　　

随着全球糖尿病患病率的持续攀升，糖尿病患者死亡率管理已成为重大公共卫生挑战。据国际糖尿病联盟数据显示，2021年全球约5.37亿成年人患有糖尿病，预计到2045年将增至7.83亿。糖尿病是微血管和大血管并发症的主要驱动因素，显著增加心血管疾病和全因死亡风险，给全球带来沉重的健康经济负担。

在糖尿病管理中，营养因素扮演着关键角色。胆碱作为必需营养素，在细胞膜完整性、神经递质合成、甲基代谢以及脂质和同型半胱氨酸稳态调节中发挥重要作用。虽然肝脏可通过磷脂酰乙醇胺N-甲基转移酶（PEMT）途径内源性合成少量胆碱，但大部分仍需通过膳食获取。富含胆碱的食物包括鸡蛋、红肉、鱼类、豆类、十字花科蔬菜、全谷物和乳制品。美国国家医学院建议成年男性和女性的胆碱适宜摄入量（AI）分别为550 mg/天和425 mg/天。

然而，关于膳食胆碱摄入与糖尿病风险及预后的证据仍存矛盾。一些研究报告胆碱摄入与2型糖尿病（T2DM）风险呈正相关，而另一些研究则显示胆碱或其代谢产物甜菜碱与糖尿病风险负相关。此外，高胆碱摄入与糖尿病视网膜病变风险增加相关，血浆胆碱水平升高也被认为是糖尿病肾病进展的独立危险因素。值得注意的是，一项美国研究发现膳食磷脂酰胆碱摄入与糖尿病患者全因和CVD死亡率之间存在更强的正相关。作为必需营养素，胆碱摄入不足也可能有害，但糖尿病患者的最佳摄入范围尚未明确。

为解决这些知识空白，研究人员开展了一项基于美国国家健康与营养调查（NHANES）2007-2018周期的前瞻性队列研究，探讨膳食胆碱摄入与糖尿病患者全因、心血管疾病（CVD）和癌症死亡率之间的关联。

研究采用24小时膳食回顾法评估胆碱摄入量，通过与国家死亡指数（NDI）记录链接确定死亡率结局。使用Cox比例风险模型和Kaplan-Meier分析评估胆碱摄入与死亡率之间的关联，采用限制性立方样条（RCS）模型检验潜在非线性关系，并进行阈值分析以确定拐点。

中位随访6.42年间，共记录805例死亡，包括267例CVD死亡和126例癌症死亡。研究发现膳食胆碱摄入与全因死亡率呈U型关联（非线性P<0.0001），拐点为404.11 mg/天。与最低四分位数组相比，多变量调整后第二和第三四分位数组的全因死亡率风险显著降低，风险比（HR）分别为0.64和0.59，而最高四分位数组的关联不再显著。未发现胆碱摄入与CVD或癌症死亡率存在显著关联。

分层分析显示，胆碱摄入与吸烟状态存在显著交互作用。在从不吸烟的糖尿病患者中，较高胆碱摄入与全因死亡率降低显著相关，而在当前吸烟者中未观察到显著关联。敏感性分析支持了研究结果的稳健性。

主要技术方法

研究基于NHANES 2007-2018六个周期的全国代表性样本，纳入4712名糖尿病患者。通过两次24小时膳食回忆评估膳食摄入，使用复杂抽样权重分析数据。死亡率数据通过关联NDI记录获取，平均随访6.42年。采用多变量Cox比例风险模型分析关联性，使用RCS模型探索非线性关系。

胆碱摄入与全因死亡率的关联

研究发现膳食胆碱摄入与全因死亡率存在显著U型关联。在完全调整模型中，胆碱摄入低于拐点（404.11 mg/天）时，每增加10 mg/天摄入，死亡风险降低3%（HR 0.97）；超过拐点后，每增加10 mg/天摄入，风险增加3%（HR 1.03）。阈值分析确定286.77-538.86 mg/天为相对安全摄入范围。

胆碱摄入与心血管疾病死亡率的关联

未发现胆碱摄入与CVD死亡率存在显著非线性关联。在未调整模型中，最高四分位数组的CVD死亡率风险降低（HR 0.50），但经过多变量调整后，这种关联不再显著。

胆碱摄入与癌症死亡率的关联

类似地，胆碱摄入与癌症特异性死亡率之间也未发现显著非线性关联。虽然未调整模型显示最高四分位数组的癌症死亡率风险降低，但调整潜在混杂因素后关联不再显著。

分层分析结果

分层分析显示，胆碱摄入与全因死亡率的关联在不同亚组中基本一致。值得注意的是，与吸烟状态存在显著交互作用（P<0.05）。在从不吸烟者中，胆碱摄入与死亡率降低显著相关，而在当前吸烟者中未观察到显著关联。

敏感性分析

排除随访前两年内死亡的参与者、基线患有CVD或极端胆碱摄入值的参与者后，结果保持稳健，支持研究发现的可靠性。

本研究首次在糖尿病患者中发现膳食胆碱摄入与全因死亡率之间存在U型非线性关系。适量胆碱摄入（286.77-538.86 mg/天）与最低死亡风险相关，而摄入不足或过量均增加风险。这一发现挑战了基于一般人群的现行胆碱摄入推荐，强调了为糖尿病患者制定个性化营养指导的必要性。

研究揭示了几个潜在生物学机制。胆碱是多种代谢物的前体，包括磷脂酰胆碱、甜菜碱和三甲胺N-氧化物（TMAO）。适量胆碱摄入通过维持脂质代谢平衡和同型半胱氨酸水平发挥保护作用，而过量摄入可能通过增加TMAO产生和促进炎症对糖尿病患者产生不利影响。

值得注意的是，胆碱摄入与死亡率的关系受吸烟状态调节。从不吸烟的糖尿病患者从适量胆碱摄入中获益最大，而吸烟可能通过影响胆碱代谢和增加氧化应激削弱这种保护作用。这表明生活方式因素在营养干预效果中扮演重要角色。

尽管研究未发现胆碱摄入与CVD或癌症死亡率的显著关联，但这可能源于统计效能不足或复杂的相互作用机制。需要更大样本量和更长随访时间的研究来澄清这些关联。

该研究存在若干局限性：依赖自我报告的膳食数据可能引入回忆偏倚；仅基线评估暴露因素；无法排除残余混杂；观察性设计不能确立因果关系。未来需要干预性研究验证这些发现。

总之，这项研究为糖尿病患者的胆碱摄入管理提供了重要科学依据。研究结果表明，针对糖尿病患者制定个性化的、基于循证的胆碱摄入指南具有重要临床意义，可能为改善糖尿病预后开辟新的营养干预途径。研究成果发表在《British Journal of Nutrition》，为糖尿病营养治疗领域贡献了新的证据。