儿童腹腔镜修补穿孔性消化性溃疡：一项单中心10年经验揭示微创手术可行性及中转开腹预测因素

《Journal of Pediatric Endoscopic Surgery》：Laparoscopic repair of perforated peptic ulcers in children: a 10-year experience from a single tertiary pediatric hospital

本文针对儿童中罕见的穿孔性消化性溃疡（PPU）这一外科急症，回顾性分析了单一三级儿科医院10年间采用腹腔镜优先（LS）方法进行手术修补的12例病例。研究旨在评估腹腔镜修补术在儿童中的可行性、安全性，并首次识别了与中转开腹手术（COS）相关的预测因素，如低龄、低BMI、延迟就诊、高CRP及低血小板计数等。结果表明，腹腔镜修补术具有良好的术后恢复效果，为儿童PPU的微创治疗提供了重要临床证据。

　　

在儿科急腹症的诊断迷宫中，穿孔性消化性溃疡（Perforated Peptic Ulcer, PPU）如同一只罕见的“幽灵”。由于其发病率极低，临床表现又常与常见的阑尾炎、肠梗阻等混淆，临床医生对其诊断往往需要极高的警惕性，任何延误都可能对患儿造成严重后果。传统上，PPU的手术治疗多采用开腹探查、溃疡缝合修补加腹腔冲洗。然而，随着微创外科技术的蓬勃发展，腹腔镜手术在成人PPU修补中已被证实能降低死亡率、减少并发症并缩短住院时间，甚至被一些学者推崇为标准治疗方案。那么，对于生理储备不同、腹腔操作空间更小、麻醉要求更高的儿童群体，腹腔镜修补这条路是否同样行得通？目前，关于儿童PPU腹腔镜手术的 published literature 十分匮乏，多为病例报告，缺乏大规模研究来评估其安全性和有效性，这使得儿科外科医生在面对这一罕见急症时，对于术式的选择往往缺乏充分的循证依据。

正是为了填补这一知识空白，来自新加坡竹脚妇幼医院（KK Women's and Children's Hospital）的 Kok On Ho 及其同事开展了一项回顾性研究，系统分析了该院2012年至2022年十年间收治的PPU患儿资料。他们的研究成果发表在《Journal of Pediatric Endoscopic Surgery》上，题为“Laparoscopic repair of perforated peptic ulcers in children: a 10-year experience from a single tertiary pediatric hospital”。这项研究不仅描述了该中心采用腹腔镜优先（Laparoscopic-first, LS）方法治疗儿童PPU的经验，更深入探讨了哪些因素可能导致手术从中转开腹（Conversion to Open Surgery, COS），为临床医生进行术前评估和决策提供了宝贵的参考。

为了回答上述问题，研究人员进行了一项单中心回顾性数据库研究。他们纳入了10年间在该三级儿科医院接受手术修补的胃或十二指肠穿孔性溃疡患儿（<18岁），排除了恶性肿瘤或医源性穿孔等病例。研究收集并分析了患者的人口统计学资料、临床表现、术前检查、手术细节及术后结局等数据。此外，他们还对1990年至2024年间发表的、描述或比较儿童PPU腹腔镜与开腹修补效果的文献（排除病例报告）进行了系统回顾。数据分析采用了IBM SPSS Statistics软件，使用曼-惠特尼U检验（Mann-Whitney U test）和费舍尔精确检验（Fisher Exact test）比较腹腔镜组与中转开腹组的差异，以识别潜在的预测因素。

患者 demographics

在10年研究期间，共有12名患儿因PPU接受了手术修补。所有患儿均首先尝试腹腔镜手术（LS），其中4例（33.3%）需要中转开腹（COS）。患儿就诊时的中位年龄为13.5岁，男性略占优势（58.3%）。比较两组发现，中转开腹组患儿年龄更小（4岁 vs. 14岁， p=0.05），体重指数（Body Mass Index, BMI）也更低（13.9 kg/m²vs. 22.1 kg/m², p=0.01）。

临床 presentation

腹痛（91.7%）和呕吐（66.7%）是最常见的症状。大多数患儿既无既往腹部症状，也无明确的PPU危险因素（如非甾体抗炎药NSAIDs或皮质类固醇使用史）。比较两组发现，中转开腹组从症状出现到就诊的时间显著延迟（42.5小时 vs. 3.3小时, p=0.01）。

术前 work-up

术前血液检查显示，中转开腹组的C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）水平更高（134.1 mg/L vs. 2.7 mg/L, p=0.05），而血小板计数更低（306 cells/μL vs. 349 cells/μL, p=0.04）。影像学方面，83.3%的患儿在腹部X光片上可见膈下游离气体。

手术细节

所有病例均采用腹腔镜优先入路。75%的穿孔位于十二指肠，且多为前壁穿孔（80%）。穿孔的中位大小为8毫米。中转开腹的主要原因是需要更好的视野或定位穿孔部位。值得注意的是，两个后壁穿孔的病例均在中转开腹组。腹腔镜组的中位手术时间（118分钟）短于中转开腹组（177分钟），但差异仅接近显著性（p=0.06）。

术后 outcomes

术后恢复方面，腹腔镜组首次排便时间更早（3天 vs. 6天, p=0.04），患者自控镇痛（Patient-controlled analgesia, PCA）使用时间更短（3天 vs. 4.5天, p=0.05）。两组在恢复进食时间、住院时间等方面无统计学显著差异。仅1例患儿（属于腹腔镜组）因腹腔积液需要再次手术。30天再入院率为16.7%，原因均为粘连性肠梗阻，均经保守治疗好转。

潜在预测因素

尽管样本量小限制了回归分析，但研究发现，年龄小、BMI低、就诊延迟、CRP水平高和血小板计数低与中转开腹相关。此外，后壁穿孔也可能增加中转风险。

综上所述，这项研究明确指出，对于儿童穿孔性消化性溃疡，保持高度的警惕性对于及时诊断至关重要。研究结果令人鼓舞：无论是从文献回顾还是本研究数据来看，腹腔镜修补术在儿童PPU的治疗中似乎是可行且安全的，并能带来良好的术后恢复。这是首次在儿科人群中系统报告与腹腔镜PPU修补术中转开腹相关的预测因素，为临床医生进行术前风险评估和患者选择提供了重要依据。研究者也坦诚指出了研究的局限性，主要是样本量小这一由疾病罕见性决定的固有难题。他们呼吁未来开展多中心合作，以更全面地评估腹腔镜手术在儿童PPU治疗中的地位，并进一步明确其作为标准治疗方案的可行性。这项研究为提升儿童这一罕见急症的诊疗水平迈出了坚实的一步。