甲状腺乳头状癌T1/T2期伴>5枚淋巴结阳性患者中腺叶切除术与全甲状腺切除术的生存结局比较研究

《Scientific Reports》：Comparative survival outcomes of lobectomy versus total thyroidectomy in T1 and T2 papillary thyroid cancer with more than five positive lymph nodes

本研究针对T1/T2期甲状腺乳头状癌(PTC)伴>5枚淋巴结转移(LNM)患者的手术方式选择争议，通过SEER数据库对5,610例患者进行回顾性队列分析。研究发现，经倾向评分匹配(PSM)后，全甲状腺切除术(TT)与腺叶切除术在总生存期(OS)和癌症特异性生存期(CSS)上均无显著差异。结果表明对于此类中危患者，若未计划放射性碘(RAI)消融，腺叶切除术可成为TT的有效替代方案，为临床个体化治疗提供重要依据。

　　

甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma, PTC）是最常见的内分泌恶性肿瘤，占所有甲状腺癌的90%以上。多数PTC患者预后良好，疾病进程相对惰性。随着精准医疗和风险分层管理理念的深入，临床指南对于低风险PTC患者的治疗推荐已趋于保守，减少了全甲状腺切除术（Total Thyroidectomy, TT）和术后放射性碘（Radioactive Iodine, RAI）消融的常规应用。然而，对于中等风险的患者，尤其是肿瘤分期为T1或T2但伴有超过5枚淋巴结转移（Lymph Node Metastases, LNM）的PTC患者，最佳手术范围的选择——是仅切除一侧腺叶（Lobectomy）还是进行全甲状腺切除——仍然是临床实践中颇具争议的话题。传统上，对于存在淋巴结转移的患者，指南倾向于推荐TT联合RAI治疗，以期降低复发风险。但这一推荐缺乏强有力的直接证据支持，且TT本身可能带来永久性甲状腺功能减退、喉返神经损伤等并发症风险。因此，明确此类中危PTC患者能否从范围更大的TT中额外获益，对于优化治疗策略、平衡疗效与生活质量至关重要。

为了回答这一关键临床问题，由黄君华、谭静雅等研究人员组成的研究团队，在《Scientific Reports》上发表了最新研究。他们利用美国国立癌症研究所的监测、流行病学和最终结果（Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER）数据库，进行了一项大规模、基于人群的回顾性队列研究，旨在比较接受腺叶切除术与TT治疗的T1/T2期且伴有>5枚阳性LNM的PTC患者的长期生存结局，包括总生存期（Overall Survival, OS）和癌症特异性生存期（Cancer-Specific Survival, CSS）。

本研究主要运用了几项关键方法技术。研究数据来源于美国SEER数据库2004年至2017年间的记录，覆盖约26.5%的美国人口。研究者从中筛选出病理确诊为PTC、肿瘤为单侧、伴有同侧颈部淋巴结转移且阳性淋巴结数目大于5枚的T1/T2期患者。根据接受的手术方式将患者分为腺叶切除术组和TT组。为了尽可能减少两组患者基线特征不平衡带来的偏倚，研究采用了严格的统计学方法——倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM），以1:1的比例进行匹配，使两组在年龄、性别、肿瘤分期等关键变量上具有可比性。生存分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并进行Log-rank检验比较，同时使用Cox比例风险回归模型来识别影响生存的独立预后因素。

研究结果

3.1 基线 demographic 和 clinicopathological 特征

研究最终纳入了5,610例符合标准的PTC患者。其中，绝大多数（5,322例，94.87%）接受了TT，仅有288例（5.13%）接受了腺叶切除术。在匹配前，TT组患者在N1b分期（指淋巴结转移至颈侧区或上纵隔）、多灶性病变、清扫的淋巴结总数以及阳性淋巴结数量方面比例均显著高于腺叶切除术组，提示两组患者在疾病严重程度上存在初始不平衡。经过1:1 PSM后，成功匹配了287对患者。匹配后，两组患者在年龄、性别、种族、婚姻状况、T分期、N分期、肿瘤多灶性、清扫淋巴结数量及阳性淋巴结数量等基线特征上均达到了良好的平衡，无统计学显著差异，为后续公平比较生存结局奠定了基础。

3.2 生存结局比较

在中位随访时间为89个月的情况下，生存分析结果显示：

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  在匹配前，腺叶切除术组与TT组之间的OS无显著差异（风险比HR, 0.640; 95% CI, 0.334-1.229; P=0.177），但CSS存在显著差异，倾向于TT组更优（HR, 0.242; 95% CI, 0.098-0.596; P<0.001）。
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  然而，在进行了PSM以平衡混杂因素后，这一差异消失了。匹配后的分析显示，腺叶切除术组与TT组在OS（HR, 0.343; 95% CI, 0.094-1.248; P=0.089）和CSS（HR, 0.522; 95% CI, 0.130-2.087; P=0.350）上均无显著差异。这表明，先前观察到的CSS差异很可能源于两组患者基线特征的不平衡，而非手术方式本身的不同。
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  研究人员进一步进行了分层分析，比较了TT术后接受了RAI消融的患者与仅接受腺叶切除术（通常不进行RAI治疗）的患者。结果同样显示，两组在OS（HR, 0.994; P=0.997）和CSS（HR, 0.523; P=0.593）上均无显著差异。这一发现提示，即使联合了RAI治疗，TT也未能显示出超越腺叶切除术的生存优势。

4. 单因素和多因素 Cox 回归分析

单因素分析显示，OS与年龄、性别、种族、婚姻状况和N分期相关，而CSS与年龄、性别、种族、婚姻状况、清扫淋巴结数量和阳性淋巴结数量相关。多因素Cox回归分析进一步确定，年龄、性别和婚姻状况是OS的独立危险因素；年龄和婚姻状况是CSS的独立危险因素。最关键的是，在多因素分析中，手术范围（腺叶切除术 vs. TT）既不是OS的独立危险因素，也不是CSS的独立危险因素，进一步佐证了主要研究结论。

讨论与结论

本研究通过严谨的PSM分析，首次在大规模人群中系统评估了手术范围对伴有显著淋巴结转移负荷（>5枚）的T1/T2期PTC患者生存结局的影响。研究结果表明，对于这一特定中危人群，与腺叶切除术相比，TT并未带来OS或CSS方面的额外生存获益。这一发现挑战了传统上对于此类患者倾向于行TT的临床实践，为治疗决策的个体化提供了高级别循证医学证据。

研究结果与一些既往报道相符。例如，中国某癌症中心的研究发现，伴有N1b期LNM的PTC患者，在接受腺叶切除术或TT后，无复发生存期（Recurrence-Free Survival, RFS）相似。Memorial Sloan-Kettering癌症中心的研究也提示，对于区域淋巴结转移的患者，未使用RAI消融并未导致复发率显著升高或生存率下降。然而，本研究与Bilimoria和Suman等早期研究的结果存在差异，后者认为TT对某些高风险特征的PTC患者有益。这种差异可能源于研究人群的纳入标准、对复发定义的不同以及统计方法的演进。

当然，本研究也存在局限性。最重要的在于SEER数据库缺乏疾病复发信息，因此无法比较两种手术方式的复发率差异，而复发是评估PTC治疗效果的另一重要指标。其次，回顾性研究固有的选择偏倚无法完全避免。此外，数据库中未包含转移淋巴结的大小信息，这可能对预后分析产生潜在影响。

尽管如此，本研究结论具有重要的临床意义。它提示，对于T1/T2期且伴有>5枚阳性淋巴结的PTC患者，不应将淋巴结转移数量多视为TT的绝对指征。在充分评估、精心选择病例，特别是当不计划进行术后RAI消融治疗时，腺叶切除术可以作为一种有效的替代方案。这不仅可能达到与TT相当的生存效果，还有助于保留部分甲状腺功能，减少手术并发症，从而有望优化患者的长期生活质量。未来需要前瞻性随机对照研究来进一步验证这些发现，并明确不同手术方式对复发风险的影响。