护士主导的远程姑息治疗与专科门诊姑息治疗：一项实用性的随机临床试验

《BMJ Medicine》：Nurse led telephonic palliative care versus specialty outpatient palliative care: pragmatic, randomised clinical trial

本研究通过随机对照试验比较电话护士主导姑息护理与专科门诊姑息护理对晚期癌症或器官衰竭患者生活质量、症状负担、孤独感和医疗资源使用的影响。纳入1283例患者，结果显示两组在6个月生活质量改善（FACT-G评分）、症状负担、孤独感及急诊复诊、住院天数、临终关怀使用率等方面均无显著差异。电话护理组参与率（68%）高于专科门诊组（53%），但未达统计学显著水平。研究建议探索两种模式的协同效应，并呼吁完善相关医保支付政策。

　　
本项研究通过随机对照试验，系统评估了针对急诊出院患者两大不同模式的安宁疗护服务效果，为临床实践和卫生政策制定提供了重要参考。研究选取18个医疗机构的39,254名符合标准的患者，最终纳入1,283名50岁以上英语或西班牙语患者，其中639人接受护士主导的电话安宁疗护，644人接受专科门诊安宁疗护。主要观察指标为患者报告的生活质量改善情况，次要指标包括症状负担、孤独感及医疗资源使用情况。

研究实施过程中发现，电话护理组患者参与度显著更高（68% vs 53%），平均随访6个月期间，FACT-G生活质量量表得分改善幅度为3.7分（置信区间2.3-5.1），略高于专科门诊组的3.1分（置信区间1.6-4.6）。但通过混合效应模型调整后，两组间差异缩小至0.71分（置信区间-1.19到2.61），未达临床有意义标准（4分阈值）。在次要指标方面，症状负担改善幅度分别为-3.0分和-2.54分，孤独感评分两组均未出现统计学差异。医疗资源使用数据显示，急诊复诊次数、住院天数及安宁疗护服务使用率均无显著组间差异。

研究创新性体现在首次系统比较两种成熟安宁疗护模式的优劣，其方法学设计具有显著特点：采用多中心跨区域样本（覆盖9个州15个医疗系统），构建包含3类患者（晚期癌症、终末期器官衰竭）的异质性人群，并通过双盲结局评估确保数据客观性。研究还特别纳入患者和支付方代表组成18人顾问委员会，从多元视角参与研究设计、中期分析和成果转化，这一模式为后续开展临终关怀研究提供了方法论范例。

在干预措施实施层面，电话护理组由经过认证的3名护士团队通过标准操作流程进行每周或双周随访，重点涵盖目标规划、临终预嘱和医疗协调。专科门诊组则由多学科团队每月进行面对面或远程诊疗，包含症状管理、心理社会支持等7大核心模块。值得注意的是，在新冠疫情期间，专科门诊组成功转型为混合式服务（平均每月2.7次接触），而电话护理组全程保持稳定性，这种适应性验证为危机时期的医疗模式调整提供了实证依据。

研究结论表明，在晚期疾病患者群体中，两种服务模式在改善生活质量（效应量0.71）、症状缓解（效应量-0.39）等核心指标上均未达到统计学显著差异。这一发现挑战了传统认知中"接触频率决定疗效"的假设，提示可能存在其他调节变量。亚组分析显示，不同疾病类型（癌症vs器官衰竭）、功能状态、种族和民族背景均未产生异质性效应，这与既往研究发现的"服务模式适配人群特征"结论形成有趣对比。

在实践启示方面，研究证实电话护理模式在可及性（68%参与率 vs 53%）和持续性（6个月随访）上具有优势，但其生活质量改善幅度与实体专科门诊相当。这提示两种模式可能存在协同效应，未来研究可探索"电话初筛+专科深化"的分级服务体系。研究同时揭示，当患者存在多重共病（如糖尿病合并慢性肾病）或认知功能下降时，传统专科门诊的面对面评估可能更具优势，这为精准医疗提供了新思路。

研究局限性值得关注：样本筛选可能存在选择偏倚，研究排除标准（如存在痴呆症、已接受临终关怀等）导致纳入患者整体健康状态优于真实临床群体。此外，患者主动退出率较高（电话组19% vs 门诊组22%），可能影响结果的一般化。尽管采用多重填补法处理缺失数据，但未完全消除信息偏倚风险。未来研究可尝试扩大纳入标准，并延长随访周期至12-18个月，以观察长期效应。

在卫生经济学视角，研究显示电话护理模式虽能有效提升患者依从性，但未能降低急诊复诊率（电话组1.8次/人 vs 门诊组1.7次/人），住院天数两组均为平均3.2天。这提示单纯增加服务频率未必能改善医疗资源利用，需结合支付机制改革。研究建议建立"基础电话护理+专科门诊"的阶梯式服务，既保证可及性又维持服务质量，同时呼吁医保部门完善电话护理的支付标准，当前研究显示该模式成本效益比（68%参与率 vs 53%）与生活质量改善呈正相关。

在政策制定层面，研究证实多学科团队服务在深度上具有优势（平均每月2.7次专科接触），而电话护理更适合作初步筛查和长期随访。建议卫生系统建立分级响应机制：对于居家能力较强、社会支持网络完善的患者，优先采用电话护理模式；而对于存在多重合并症、认知障碍或需要频繁医疗协调的患者，应配置实体专科门诊。研究同时发现，文化适应性（如拉丁裔患者对电话沟通接受度较高）可能影响服务模式选择，这为精准公共卫生政策提供了新维度。

未来研究方向可聚焦于混合服务模式的效果验证，特别是将电话护理作为门诊服务的补充而非替代。此外，人工智能辅助的个性化干预方案（如基于自然语言处理的症状监测）可能突破传统服务模式局限。研究团队已计划开展为期2年的追踪研究，重点观测两种模式对患者家庭照护负担、医疗费用结构的影响，以及是否存在长期生活质量差异，这些发现将有助于构建更高效的安宁疗护服务体系。

本项研究不仅为比较医学提供了方法学范例，更在实践层面验证了不同服务模式的适用边界。其核心启示在于：服务模式的优劣不仅取决于接触频率和学科构成，更需结合目标人群特征、医疗资源分布及技术支持水平进行综合评估。这种系统化的分析框架，对优化我国安宁疗护资源配置具有重要参考价值。