关于telitacicept在高风险IgA肾病中的短期实际疗效的初步分析

《Frontiers in Medicine》：Preliminary analysis of short-term real-world outcomes of telitacicept in high-risk IgA nephropathy

IgA肾病（IgAN）患者接受telitacicept作为初始治疗或替代治疗的效果和安全性比较。该回顾性真实世界研究纳入138名高危IgAN患者，经propensity score匹配后保留90人。结果显示，初始telitacicept组3个月时蛋白尿减少79%（中位数1.47g/d），肾反应率（RR）达83.3%，显著高于替代组（46%），但与初始免疫抑制治疗（IS）组相当。6个月后，初始组蛋白尿进一步降至0.47g/d，与IS组接近但优于替代组。eGFR在初始组保持稳定，而IS组后期下降。安全性方面，telitacicept组副作用较少，主要为注射部位反应。结论：telitacicept作为初始治疗可显著降低蛋白尿并稳定肾功能，疗效优于替代治疗，且安全性更优。

　　
近年来，IgA肾病（IgAN）作为全球终末期肾病的主要病因之一，其治疗策略持续受到关注。亚洲人群因高发病率（40-50%）和更差的预后，成为研究重点。尽管糖皮质激素和免疫抑制剂（IS）被常规用于维持治疗，但部分患者仍面临蛋白尿控制不理想和肾功能快速恶化的问题。2025年最新中国临床实践指南已将telitacicept纳入高风险IgAN或难治性IgAN的治疗选项，但其作为初始治疗或替代治疗的疗效差异尚未明确。一项基于真实世界数据的单中心研究为此提供了初步证据。

### 研究设计
研究纳入2022年4月至2025年3月就诊的高风险IgAN患者，标准包括：蛋白尿≥0.75g/天持续≥3个月，eGFR≥30mL/min/1.73m2且接受过≥3个月支持治疗（以RAASi为主）。患者根据免疫抑制治疗的时间分为初始组和替代组，初始IS组为73例，初始telitacicept组30例，替代telitacicept组35例。通过倾向得分匹配（PSM）平衡基线特征后，最终纳入90例患者（30:30:30）进行核心分析。

### 关键发现
1. **蛋白尿控制效果**
初始telitacicept组在3个月时实现79%的蛋白尿减少（从2.04g/天降至0.58g/天），显著优于替代组（46%）。6个月时，初始组仍保持82.8%的减少幅度，数值上优于IS组（48%）和替代组（46%）。值得注意的是，尽管替代组中有部分患者（51.4%）因疾病反复或耐药而转用telitacicept，但其蛋白尿降幅仍显著低于初始组。

2. **肾功能稳定性**
初始telitacicept组eGFR在3个月时保持稳定（+4%），而IS组呈现10%的短期提升后出现下降。替代组虽在3个月时出现6%的eGFR上升，但6个月后两组肾功能波动幅度接近。这可能与telitacicept抑制炎症反应、减少纤维化进程的机制相关。

3. **治疗反应率差异**
3个月时，初始telitacicept组83.3%的患者达到完全或部分缓解（CRR/PRR），显著高于替代组（60%）和IS组（56.7%）。6个月时，初始组完全缓解率提升至52.4%，而替代组仅18.8%。值得注意的是，IS组在3个月时因感染（如呼吸道、泌尿道）导致8例（27%）治疗中断，而telitacicept组仅2例（6.7%）因经济原因停药。

4. **安全性特征**
telitacicept组共报告5例（16.7%）不良反应，主要为注射部位反应（4例）和感染（1例）。相比之下，IS组因长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂，出现显著更高的代谢紊乱（32.7% vs 6.7%）和感染率（36.7% vs 13.3%）。尽管替代组中52.6%的患者存在既往IS治疗史，但telitacicept未显著增加不良反应风险。

### 机制与临床启示
研究揭示，telitacicept通过阻断BAFF/APRIL信号通路抑制异常B细胞活化，这一机制与IgAN发病的关键环节吻合。BAFF促进B细胞增殖和分化，而APRIL通过诱导IgA类别转换加重肾损伤。既往动物实验表明，抑制BAFF/APRIL可显著减少IgA1沉积和肾小球炎症。本研究的临床数据进一步验证了该通路在疾病进展中的核心作用。

值得注意的是，初始治疗组与替代治疗组的差异可能源于干预时机：初始组在疾病早期即启动靶向治疗，可能更有效阻断炎症级联反应。而替代组患者多在常规IS无效后（中位既往治疗时间43.7个月）改用telitacicept，此时肾脏可能已出现不可逆损伤，导致蛋白尿降幅受限。

### 挑战与改进方向
研究存在三方面局限：首先，样本量较小（n=90）可能影响统计效力，特别是关于长期预后的分析；其次，单中心回顾性设计难以排除地区性医疗习惯的干扰；最后，倾向得分匹配未能完全消除基线不平衡（如既往IS使用情况、共病控制水平）。

未来研究需扩大样本量并延长随访周期（建议≥2年），同时采用前瞻性队列设计。针对中国医疗现状，医保覆盖和药物经济学评估应成为重点研究方向。此外，结合病理分期（如MEST-C评分）分层治疗可能优化临床决策。

### 总结
本研究证实telitacicept在控制蛋白尿和稳定肾功能方面具有显著优势，且初始治疗获益更明显。其安全性表现优于传统IS方案，为高风险IgAN患者提供了新的治疗选择。尽管存在局限性，但结果与2024年国际IgAN指南更新方向一致，提示靶向BAFF/APRIL通路可能是改善疾病预后的关键路径。后续需要多中心随机对照试验验证长期疗效，并探索联合治疗策略。