综述：择期神经外科患者围手术期抗凝和抗血小板治疗的管理：一项叙述性综述

《Journal of Neurosurgical Anesthesiology》：Perioperative Management of Anticoagulant and Antiplatelet Therapy in Elective Neurosurgery Patients: A Narrative Review

神经外科手术中抗血小板和抗凝药物的管理需平衡出血与血栓风险，涉及药物停用、桥接治疗及术后恢复策略。VKAs需术前5天停药，DOACs根据肾功能需48-72小时停药，桥接治疗可能增加出血风险。POC检测（如TEG、ROTEM）可辅助术中凝血评估，但需更多研究验证。脊柱手术中LMWH应在术后24小时开始，而颅脑手术推荐联合机械抗凝（梯度 compression）。出血高风险患者需个体化评估，如使用cangrelor桥接。未来需优化围手术期多学科协作和检测技术标准。

　　
近年来，抗血小板和抗凝药物在神经外科围手术期的管理已成为临床关注的核心问题。随着人口老龄化和心血管疾病谱的扩展，这类药物的使用率持续攀升，而神经外科手术（包括脑和脊髓手术）的高出血风险与血栓形成风险的矛盾日益凸显。本文系统梳理了现有证据和指南，旨在为临床实践提供科学依据。

### 一、神经外科手术的特殊性
神经外科手术具有双重风险特征：既要预防术中术后大出血，又要避免因血栓形成导致的二次脑损伤或肺栓塞。数据显示，神经外科患者术后出血率可达15%-20%，而血栓事件发生率在未规范管理的情况下可能超过30%。这种矛盾在肿瘤性病变手术中尤为显著，因为胶质瘤等神经肿瘤会主动分泌组织因子等促凝物质，形成局部高凝状态，进一步加剧出血风险。

### 二、药物管理核心原则
#### （一）抗凝药物策略
1. **维生素K拮抗剂（VKAs）**：需术前5天停药，高出血风险手术建议延长至7天。紧急情况下可通过静脉维生素K（10mg）或血浆置换快速逆转。2022年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，对于INR>1.5的高危患者，术中应监测凝血指标并采用PCC（50IU/kg）进行即时逆转。
2. **直接口服抗凝剂（DOACs）**：根据肾功能调整停药时间（CrCl<30ml/min需72小时停药），术后48-72小时可逐步恢复。值得关注的是，新型 reversal agent（如和美代巴）已能针对性拮抗利伐沙班等药物，但需权衡血栓反弹风险。
3. **肝素类**：普通肝素（UFH）术前需停用6-12小时，低分子肝素（LMWH）至少停用24小时。欧洲麻醉医师学会建议采用"机械预防+短期药物"模式，即术前12小时开始间歇充气加压（IPC）装置，术后待凝血功能稳定（INR<1.5）再恢复抗凝。

#### （二）抗血小板药物管理
1. **单药治疗**：阿司匹林需术前7天停用，P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）根据药物半衰期调整（停药5-7天）。
2. **双抗治疗**：对于接受双重抗血小板治疗（DAPT）的患者，需多学科会诊评估出血/血栓风险。2022年ACCP指南建议，对于需要暂停DAPT的手术，可桥接使用cangrelor（单次静脉给药）。
3. **特殊病例**：神经介入手术（如动脉瘤夹闭）需个体化评估，部分研究显示术中使用阿司匹林负荷剂量（162mg）可安全控制血小板抑制水平。

### 三、围手术期风险分层
#### （一）出血风险评估
- **手术类型**：脑膜瘤切除术出血风险达42%，而椎管内手术出血风险为28%。其中，深部脑肿瘤患者因凝血因子XIII异常，术后颅内血肿发生率较良性病变高3倍。
- **药物影响**：长期使用抗凝药（如华法林）使术后大出血风险增加2.3倍，而抗血小板药物（如氯吡格雷）使术中出血量增加1.8倍。

#### （二）血栓风险控制
- **静脉血栓预防**：神经外科患者VTE发生率达17.4%，显著高于普通外科（8.2%）。欧洲脊柱外科协会（ESSA）建议：
- 低危患者：仅机械预防（IPC）
- 中高危患者：机械预防+LMWH（如依诺肝素，5mg bid）
- **特定手术类型**：
* 脊髓手术：术后深静脉血栓形成率（DVT）达14.7%，与手术时长（>3小时）正相关
* 脑干手术：硬膜外血肿发生率达6.3%，需特别加强术中止血管理

### 四、创新管理技术
#### （一）POC凝血检测
1. **动态监测优势**：在胶质瘤切除术中，ROTEM检测显示凝血因子VIII活性下降与术后再出血直接相关（r=0.71, P<0.01）。
2. **应用场景**：
- 术中每30分钟监测凝血状态
- 术后出血预警（血小板计数<80×10^9/L时启动检测）
3. **设备选择**：新型全自动凝血分析仪（如IDEXX ACLcx）可在8分钟内完成PT/INR、APTT、血小板计数及功能评估。

#### （二）靶向止血技术
1. **纤维蛋白原补充**：对D-二聚体>5000ng/L患者，联合应用凝血酶原复合物（PCC）可使术后24小时再出血率从23%降至8%。
2. **抗纤溶治疗**：在神经介入术后使用氨甲环酸（500mg iv）可将出血评分（Bleeding Score）降低0.8分（P<0.05）。

### 五、典型管理流程
以胶质瘤切除术为例：
1. **术前72小时**：启动DOAC桥接（依诺肝素3mg qd）
2. **术中监测**：每90分钟进行TEG检测，保持最大凝时间（MCT）在45-60秒
3. **术后48小时**：
- LMWH停用24小时后恢复
- 阿司匹林改用替格瑞洛（双倍剂量）
4. **特殊处理**：
* 颅内压升高患者：暂停抗凝治疗，改用PCC逆转
* 出血量>500ml：启动凝血因子替代疗法

### 六、现存问题与展望
当前管理存在三大瓶颈：
1. **风险预测模型不完善**：现有评分系统（如NHSS评分）对脑肿瘤患者特异性不足
2. **药物相互作用复杂**：新型DOACs与抗癫痫药物（如丙戊酸钠）存在代谢酶竞争
3. **POC检测标准化欠缺**：不同实验室的TEG参数差异达30%

未来研究方向应聚焦：
- 开发神经外科专用凝血风险评估工具
- 研究可穿戴POC监测设备在术后护理中的应用
- 探索微剂量肝素联合局部止血材料的创新方案

本文系统整合了2022-2024年间23项高质量研究（包括12项随机对照试验和9项多中心观察性研究），覆盖8大神经外科亚专科。特别值得注意的是，2023年ASRA指南更新提出"阶梯式抗凝管理"概念：根据手术出血风险动态调整药物剂量（如低分子肝素减量至0.2mg bid），同时保留机械预防措施。

这种个体化分层管理策略在模拟临床测试中显示，可使围手术期大出血发生率从19.3%降至12.7%（P=0.03），同时维持VTE预防效果（RR=0.95）。建议临床实践中建立包含以下要素的决策树：
1. 药物类型与代谢特性
2. 手术部位与时长
3. 肿瘤分期与凝血因子水平
4. 术后康复强度

通过这种多维度的风险-效益评估体系，有望将神经外科围手术期不良事件发生率降低30%以上，这已被2024年欧洲神经外科协会（EPOS）共识所采纳。