是否进行清创手术——这是个问题：对Leslie Bisson博士等人撰写的文章的评论：“在关节镜下半月板切除术中清创不稳定的软骨病变并无长期益处。原始CHAMP试验9年后的患者结局”

《JBJS》：To Debride or Not to Debride–That Was the Question: Commentary on an article by Leslie Bisson, MD, et al.: “Debridement of Unstable Chondral Lesions During Arthroscopic Partial Meniscectomy Provides No Long-Term Benefit. Patient Outcomes 9 Years After the Original ChAMP Trial”

本研究通过ChAMP多中心随机对照试验的9年随访数据，证实关节镜部分半月板切除术（APM）中对术中发现的非脱落型软骨损伤进行清除（去软骨）不会改善疼痛、功能或降低二次手术风险。尽管存在样本多样性不足和失访率高等局限性，但通过多重插补技术处理数据后，研究仍能明确支持术中不必处理此类软骨损伤的临床决策。

　　

在关节镜下半月板切除术（APM）过程中，外科医生经常遇到关节软骨损伤。由于担心这些损伤可能会发展成游离体、导致病变加重或引发机械性症状，因此在手术中很难避免对受损组织进行清创处理，尤其是在存在软骨瓣或纤维化病变的情况下。随着我们对APM适应症的认识和研究不断深入，我们现在终于有了关于如何处理术中偶然发现的软骨损伤的高质量证据。

Bisson等人展示了他们进行的“Chondral Lesions And Meniscus Procedures (ChAMP)”多中心随机对照试验的9年随访结果。接受APM治疗的患者被随机分为两组：一组对术中发现的不稳定软骨损伤进行清创处理，另一组则不进行清创（仅进行观察）。最初的试验结果显示，在1年随访期内，对不稳定软骨损伤进行清创并没有带来任何益处，反而在短期内疼痛缓解方面观察组表现更好。后续的5年随访研究也表明，清创处理在改善功能、减轻关节间隙狭窄、缓解疼痛或避免后续手术方面均无显著效果¹²

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在这项最新的研究中，作者对最初190名患者中的140人（清创组76人，非清创组64人）进行了随访。其中115人完成了患者自我报告的结局评估（PROMs），106人接受了体格检查，109人接受了影像学检查。结果显示，在Western Ontario和McMaster大学骨关节炎指数（WOMAC）疼痛评分方面，两组之间没有差异；其他PROMs指标、体格检查结果、影像学变化以及后续手术需求方面也不存在差异。根据9年的随访数据，作者得出结论：外科医生在APM过程中应避免对术中偶然发现的不稳定软骨损伤进行清创处理。

总体而言，这项研究的优势在于其随机设计及长期随访机制，它是目前文献中唯一专门针对如何处理APM过程中发现的不稳定软骨损伤问题的最佳研究。作者发现，在1年、5年以及现在的9年随访期内，清创处理均无益处，这明确表明我们可以在术中遇到这些损伤时选择不进行清创。

不过，作者也指出了该研究的一些局限性：研究对象主要为白人患者，少数患者使用了Medicaid保险，且研究排除了接受工伤赔偿的患者；此外，初始队列中有26%的患者失访，可能存在选择偏倚。为了解决这一问题，作者采用了多重插补法处理缺失数据，这种方法在方法学上是可靠的。另外，两组患者在失访人数上没有差异。另一个局限性是该研究的设计目的是比较WOMAC疼痛评分这一主要结局指标，因此在检测次要结局指标时可能存在统计功效不足的问题。作者事后分析显示，检测WOMAC疼痛评分10分差异的统计功效仅为66%。此外，患者在研究的第一年内对自身接受的治疗措施不知情，这可能在9年随访时引入了评估偏倚。

需要强调的是，这项研究的结论并不意味着所有在APM过程中发现的软骨损伤都可以被忽略。那些存在真正游离体或软骨碎片接近脱落风险的患者属于不同情况，因为研究中排除了这类患者。

总之，ChAMP试验的结果进一步证实了我们在APM过程中可以不对不稳定软骨损伤进行处理，这种做法甚至可能带来积极效果。作为外科医生，我们通常习惯于采取行动，但这项研究为我们提供了不采取这种做法的充分理由。