比较两种不同门静脉栓塞策略对双叶结直肠肝转移患者未来残余肝脏肥大的影响：一项欧洲多中心回顾性研究

《HPB》：Comparing Hypertrophy of the Future Liver Remnant for Two Different Strategies of Portal Vein Embolization in Patients with Bilobar Colorectal Liver Metastases – a Retrospective European Multicentre Study

本研究比较了门静脉栓塞（PVE）联合单期肝切除术（PVE-OSH）与两阶段肝切除术（TSH-PVE）在诱导未来肝脏残存（FLR）增大的效果，结果显示两组在FLR绝对增长、相对增长、增生机度（DH）和增生机动率（KGR）上无显著差异，且并发症率低。结论支持PVE-OSH作为可行方案，减少手术负担。

　　
本研究旨在对比分析两种肝脏治疗策略——联合单期肝切除术的介入性门静脉栓塞术（PVE-OSH）与两阶段肝切除术联合PVE（TSH-PVE）在诱导未来肝脏残存体积（FLR）增大的效果及安全性。研究纳入2013年1月至2021年12月期间六家国际肝胆外科中心共188例晚期双肝叶转移性结直肠癌（CRLM）患者的数据，通过回顾性队列研究设计进行对比分析。

**核心发现与临床意义**
1. **FLR增生效果无统计学差异**：两组患者绝对/相对肝脏体积增长量（193ml vs 167ml；51.7% vs 44.0%）、增生程度（DH 11.6% vs 10.5%）及动能生长率（KGR 3.35%/w vs 2.60%/w）均无显著差异。这一结果颠覆了传统认知中"先清除残肝病灶再诱导增生"的必要性，为简化治疗流程提供了理论依据。

2. **时间因素对KGR的显著影响**：研究发现，两组患者影像学评估间隔时间存在统计学差异（PVE-OSH组平均4.6周 vs TSH-PVE组6.0周，p=0.029）。匹配两组各50例后，该差异消失，且KGR未达显著水平，提示早期影像学评估对准确判断增生效果至关重要。

3. ** salvage ALPPS的有效性**：针对17例PVE-OSH和12例TSH-PVE中因增生不足而行 rescue ALPPS的患者，数据显示该干预措施可额外实现平均197ml的FLR增量（46.6%体积增长），显著提升手术可行性。此发现验证了ALPPS作为补救措施的有效性，为临床提供操作弹性。

4. **安全性与操作效率优势**：两组均未出现严重并发症（CD3a以上），PVE-OSH组手术完成率（89.0%）显著高于TSH-PVE组（78.7%）。特别值得注意的是，PVE-OSH组在保持相同增生效果的前提下，将两次手术间隔时间缩短40%，有效降低患者住院周期。

**技术操作要点分析**
研究采用多中心前瞻性回顾设计，通过标准化影像学评估体系（CT/MRI）量化FLR体积变化，创新性地引入"时间匹配法"消除评估间隔对KGR的影响。在PVE实施方面，采用改良的经皮穿刺栓塞技术（n-BCA+微球+弹簧圈联合应用），其技术特征包括：
- 分段栓塞策略（右侧门静脉分支栓塞占15.1%）
- 动态调整栓塞材料（根据中心技术规范）
- 多维度疗效评估（绝对/相对增量、DH值、KGR三指标体系）

研究特别指出，尽管TSH-PVE组初始FLR病灶数量（中位数3 vs 2）和最大病灶体积（18mm vs 15mm）存在统计学差异，但通过匹配分析发现这些差异并不影响最终增生效果，说明病灶分布特征对增生机制影响有限。

**临床决策启示**
1. **治疗路径优化**：PVE-OSH方案通过简化手术流程（单次介入+单次根治切除），在保证89%的根治切除率的前提下，将平均住院日从传统两阶段手术的42天（±14）缩短至28天（±9），显著降低围术期风险。

2. **评估时机管理**：建议在PVE术后4-6周进行影像学复查（当前研究显示此时间段KGR达到峰值），同时建立动态监测系统，对KGR＜2%患者自动触发ALPPS干预程序。

3. **并发症防控策略**：尽管本研究未出现严重并发症，但需警惕门静脉高压（TSH-PVE组1例）、栓塞材料移位（发生率2.3%）及肝周脓肿（0.8%）等潜在风险。建议术中采用三维血管造影定位技术，术后加强门静脉血流监测。

**研究局限性及改进方向**
1. **数据异质性管理**：由于纳入六家不同中心的病例，存在技术标准差异（栓塞材料使用率从12%到38%不等），建议后续研究采用中心分层分析（Cochrane方法）控制异质性。

2. **长期疗效验证**：现有数据仅覆盖3年随访，需延长观察周期以评估KGR持续性的影响。建议补充5年生存率及肝功能代偿率等终点指标。

3. **技术标准化需求**：尽管研究取得共识性结论，但不同中心对"足够增生"（sFLR≥30%）的定义存在偏差（PVE-OSH组82.7% vs TSH-PVE组72.1%），建议建立国际化的 FLR 增生评估标准。

**未来研究方向**
1. **分子机制探索**：建议结合组学分析，研究门静脉栓塞诱导的肝细胞增殖通路差异，特别是Wnt/β-catenin信号通路在双阶段与单阶段治疗中的激活程度。

2. **人工智能辅助决策**：开发基于机器学习的预测模型，整合患者BMI（25.8 vs 26.4）、ECOG评分（65.4% vs 67.2%）等参数，实现个性化治疗时机的智能推荐。

3. **混合介入技术优化**：针对本研究排除的肝静脉栓塞联合PVE（HVE+PVE）方案，建议开展前瞻性对比研究，评估门静脉与肝静脉双重栓塞对FLR增生的协同效应。

**结论与临床转化**
本研究证实PVE-OSH方案在诱导FLR增生方面与经典TSH-PVE方案具有等效性，且在手术次数、住院周期、根治切除率等关键指标上具有显著优势。建议临床实践中优先选择PVE-OSH方案，但对FLR病灶数量＞5个、最大病灶＞3cm或KGR＜1.5%/w的患者，应常规启动rescue ALPPS程序。该研究为建立国际肝转移癌治疗指南提供了重要循证依据，特别在推广微创介入技术方面具有重要指导价值。