右心室起搏比例的时间变化及其与心脏功能和心律失常的关联：线性混合效应模型分析

《Heart Rhythm》：Temporal Change in Right Ventricular Pacing Ratio and Its Association with Cardiac Function and Arrhythmia: A Linear Mixed-Effects Model Analysis

右室 pacing（RVP）负荷动态变化与左室重构及心律失常风险的关系：一项纵向队列研究显示，RVP%年增长率≥10%的Elevation组较Stable组(left ventricular ejection fraction年下降率3.33% vs 1.81%, p=0.028；左室舒张末径年增长1.19mm vs -0.19mm, p<0.001)，其室性心律失常风险增加6.48倍(adjusted HR 3.41, p=0.006)，且心衰住院率显著升高。

　　

井上直也（Naoya Inoue）| 森川修二（Shuji Morikawa）| 伊藤雄二（Yuji Ito）| 三品隆（Takashi Mishina）| 大日田亮（Ryo Ohinata）| 高桥奈绪（Nao Takahashi）| 村原豊明（Toyoaki Murohara）

日本静冈县柿川市中渡院综合医疗中心心脏病科

摘要

背景

右心室起搏（RVP）会导致电生理和机械功能的失调，可能影响左心室（LV）功能障碍和心力衰竭。然而，RVP比率（RVP%）随时间的变化对LV重塑和心律失常的影响尚不清楚。

目的

评估RVP%的长期变化与随后出现的不良LV重塑和心律失常之间的关联。

方法

我们对2013年5月至2024年12月期间接受RVP植入治疗的患者进行了回顾性纵向队列研究。纳入标准为随访时间≥6个月且具有连续RVP%数据的患者。使用线性回归估算年度RVP%变化率（斜率，%/年）；斜率≥10%/年的患者被归为“升高组”，斜率<10%/年的患者被归为“稳定组”。主要结局指标为LV射血分数（LVEF）和LV舒张末期直径（LVDd）的变化。次要结局指标包括设备检测到的心房颤动（AF）、室性心动过速（VT/VF）以及因心力衰竭住院的情况。

结果

在148名患者中（中位随访时间为1825天），37名（25%）属于“升高组”。RVP%随时间显著增加（交互作用p<0.001）。LVEF下降速度更快（-3.33%/年 vs -1.81%/年，p=0.028），LVDd逐渐增大（+1.19 mm/year vs -0.19 mm/year，p<0.001）。升高组患者的VT/VF风险更高（HR 6.48，95% CI 3.44–12.2，p<0.001），联合建模也证实了这一结果（p=0.0002），但与AF无关联（p=0.33）。因心力衰竭住院的频率也更高（调整后的HR 3.41，95% CI 1.42–8.20，p=0.006）。

结论

RVP%的持续增加与不良LV重塑和心律失常事件独立相关，可作为潜在的临床风险标志物。

引言

右心室起搏（RVP）是治疗房室传导阻滞（AVB）的标准化疗法。

然而，长期RVP可能通过电生理和机械功能失调导致左心室（LV）收缩功能障碍、心力衰竭（HF）和心房颤动（AF）。

这种与RVP相关的LV功能障碍被称为起搏诱导的心肌病（PICM），是一个具有临床意义的问题。在双腔和VVI植入式除颤器试验中，RVP比率（RVP%）较高的患者住院率和死亡率更高。

同样，模式选择试验及其后续的荟萃分析也显示，RVP%超过20–40%的患者不良事件发生率更高。但这些研究仅在一个时间点评估了RVP%。起搏负荷随时间的变化及其对LV功能和临床结局的影响尚未得到充分研究。

最近，左束支区域起搏和左束支优化的心脏再同步治疗（CRT）被越来越多地采用。

这些进展可能表明，“非生理性RVP的问题已经过去”。然而，最新的日本指南仍建议，对于无LV功能障碍的缓慢性心律失常，仍采用传导系统起搏作为IIb类推荐疗法。

临床上，由于心肌纤维化、解剖学限制或技术原因，RVP仍被频繁选用。因此，了解RVP比率的变化及其在哪些患者中产生不良影响非常重要。

为此，我们量化了设备植入后RVP%的长期变化趋势，并研究了其与LV功能变化（通过LVEF和LVDd评估）以及心律失常和心力衰竭发生之间的关联。通过使用线性混合效应模型估计时间×RVP的交互作用，我们超越了传统的“单时间点”或“固定阈值（20–40%”评估方法，提出了一个基于时间变化的新型风险分层框架。

研究设计与参与者

在这项单中心回顾性纵向队列研究中，纳入了2013年5月至2024年12月期间在我们机构接受RVP植入治疗的成年人（≥18岁）。符合条件的患者随访时间≥6个月，并且有每3–6个月一次的RVP%测量数据。

为排除RVP%对LV功能的纯粹影响，排除了那些患有已知会损害LV功能的疾病（如心脏结节病、淀粉样变性或酒精/药物诱导的心肌病）的患者。

分组分类与基线特征

通过受限立方样条回归分析RVP%斜率与LVEF之间的关系。随着RVP%斜率的增加，LVEF逐渐下降，拐点约为每年10%（图1）。分段线性回归确定临界值为每年10.4%（标准误差10.7）。根据这一阈值，患者被分为“升高组”和“稳定组”，并比较了两组的特征。

在148名患者中，37名（25%）属于“升高组”，111名（75%）属于“稳定组”。

讨论

研究发现，术后早期RVP水平与AF或室性心律失常无显著关联，但RVP%随时间逐渐增加的患者表现出更严重的LV收缩功能障碍、LV扩张以及更高的室性心动过速风险。这些结果表明，RVP的绝对水平并非关键，而是其随时间的变化趋势具有更重要的临床意义。

局限性

本研究存在一些局限性。首先，作为单中心回顾性观察性研究，患者选择、随访频率和治疗策略可能受到机构实践的影响。可能存在未测量或未调整的与RVP%或心律失常事件相关的因素，且无法排除残余混杂因素。尽管样本量较小，但六个纵向时间点的数据提高了估计的精确度和稳定性。

其次，尽管如此……

结论

RVP%持续增加的患者表现出更明显的LV收缩功能障碍和结构重塑，以及更高的室性心律失常和心力衰竭住院风险。这些结果表明，RVP%的动态变化（而非静态起搏负担）可能是重要的预后指标。

致谢：

作者感谢协助设备检测的临床工程师团队。

资金来源：

本研究未获得任何公共、商业或非营利机构的资助。