设计和使用严重程度权重所带来的美好体验

《Health Policy and Technology》：The NICE experience of designing and utilising severity weights

本研究分析了2009-2024年间NICE发布的555项技术评估决定，比较了2022年实施的“严重性权重”与原“终末期权重”的成本中性效果。结果显示，严重性权重在成本效益分析中应用频率与预期一致，但AS和PS与年龄的关系存在差异：AS在40-60岁间关系平坦，PS在60岁后显著上升。EoL多适用于40岁以上患者，而91%的EoL案例在严重性权重下获得高于1的权重。最终证明严重性权重系统整体成本中性，但需注意不同年龄段的影响差异。

　　
本研究聚焦英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在2022年将“终末期生命权重”（End of Life, EoL）调整为“严重性权重”的实践效果评估。通过分析2009至2024年间555项NICE技术评估（Technology Appraisal, TA）的决策数据，研究揭示了两种权重体系在应用逻辑、年龄关联性及成本影响上的核心差异，并验证了NICE关于权重调整实现“成本中性”目标的可行性。

### 一、政策背景与核心调整
NICE作为全球领先的HTA（健康技术评估）机构，其方法手册的更新直接影响了英国医疗服务体系的技术采购决策。2022年方法手册的核心变革在于将原有的“终末期生命权重”替换为“严重性权重”，旨在更科学地评估疾病负担。传统EoL权重主要针对预期寿命不足24个月且治疗能显著延长的患者群体，而新机制通过绝对短缺（Absolute Shortfall, AS）和比例短缺（Proportional Shortfall, PS）双重指标，将权重分配扩展至更广泛的年龄层和疾病严重程度。

研究特别关注两大权重体系的设计逻辑差异。EoL强调生命预期，仅适用于特定年龄段的终末期患者；而严重性权重通过AS（QALYs绝对损失量）和PS（QALYs相对损失比例）的联合计算，构建了多维评估框架。这一转变理论上能更精准地反映疾病对个体及社会的长期影响，同时避免过度集中于老年群体。

### 二、数据收集与样本特征
研究采用分层抽样方法，构建了三个互为补充的数据样本：
1. **基础样本（n=364）**：涵盖2011-2019年间218项TA的364项决策，用于建立AS/PS分类标准。
2. **扩展样本（n=464）**：补充2009-2011年及2020-2021年的100项决策，完善分类模型的稳健性。
3. **实施样本（n=91）**：收集2022-2024年采用新权重体系的62项TA的112项决策，验证政策落地效果。

数据收集阶段采用三阶段递进式提取：初期（2011-2019）聚焦权重设计依据，中期（2009-2021）完善分类模型，后期（2022-2024）评估实施效果。特别关注决策中基线年龄、 comparator（标准疗法）QALYs值及是否满足EoL条件等核心变量。

### 三、关键研究发现
#### （一）权重分布特征
1. **AS指标与年龄负相关**：在基础样本中，AS均值9.39，60岁以下患者占比达87%。值得注意的是，40-60岁区间AS分布趋于平稳，而60岁以上群体AS显著降低。这源于年轻患者QALYs基数较大，相同短缺量产生的权重差异更明显。
2. **PS指标呈现U型曲线**：PS均值0.61，在40-65岁区间达到峰值（0.65-0.70），反映老年群体相对生命质量的快速下降。超过65岁后PS增速放缓，与AS指标形成互补关系。
3. **整体权重分布**：三类权重（1.0/1.2/1.7）的占比在实施样本中（64.8%/24.2%/11.0%）与设计样本（62.5%/29.3%/8.2%）无显著差异（p=0.413），验证了成本中性目标。

#### （二）年龄与权重关联性
研究通过年龄-AS/PS关系图揭示重要规律：
- **年轻群体（<20岁）**：AS>18直接触发最高权重1.7，PS>0.95比例达100%，成为权重调整的最大受益群体。
- **中年群体（40-60岁）**：AS指标敏感性下降，PS开始显现作用。此年龄段PS达标率（≥0.85）达43%，显著高于其他年龄层。
- **老年群体（>65岁）**：AS<12占比达89%，PS>0.95仅占7.3%，权重主要集中于1.0和1.2级别。

#### （三）EoL与严重性权重的映射关系
在81项符合EoL标准的评估中，91%会获得＞1的严重性权重，其中PS指标贡献度更高（相关系数0.51 vs AS的0.31）。实施样本中EoL相关决策占比24.8%，但权重分布（1.7占比31.8%）较设计样本（8.2%）显著提升，表明新权重体系对重症患者的覆盖更全面。

### 四、实践影响与机制解析
#### （一）权重调整的实际效果
研究证实NICE通过“双指标加权”实现了EoL的渐进式替代：
1. **成本中性验证**：实施样本平均权重1.125，与设计样本1.116无显著差异（p=0.482），达成预期目标。
2. **年龄公平性改善**：将原本EoL权重集中在60岁以上群体（占比82.3%），调整为覆盖更广年龄层。40-60岁群体PS达标率提升27%，填补了传统EoL在中年群体的评估空白。

#### （二）方法设计的内在逻辑
1. **AS与PS的互补机制**：AS侧重绝对生命质量损失，PS关注相对损失比例。例如，70岁患者若AS=10（触发1.2权重），但PS=0.88（仍属1.0级），实际权重由PS决定；而30岁患者若PS=0.82，但AS=15，则仍获得1.2权重，体现年龄-疾病双维度评估。
2. **分类阈值设计**：AS≥18/12/0.85对应PS≥0.95/0.85/0.7的分界线，通过非线性转换平衡不同年龄段的权重敏感性。例如，60岁患者PS=0.85对应AS=9，而80岁患者PS=0.85需AS=5，体现年龄衰减效应。

#### （三）争议与改进空间
1. **数据完整性挑战**：33%的TA决策因缺乏基线QALYs数据无法计算AS/PS，且老年群体数据缺失率高达41%。建议引入动态权重修正因子，弥补关键数据的不足。
2. **儿童群体覆盖不足**：AS>18仅出现在<20岁患者中（6/81例），而此类患者PS达标率仅9.1%。需加强儿童疾病的QALYs基准研究，优化权重分配。
3. **PS指标敏感性**：PS>0.95在实施样本中占比7.7%，远超设计时的6.9%。建议在65岁以上群体中建立PS的年龄调整系数，避免权重虚高。

### 五、政策启示与全球借鉴
本研究为HTA方法论改革提供了重要参考：
1. **权重体系优化**：将AS与PS的联合分类扩展至四象限（AS/PS双维度），比传统单指标更适应老龄化社会需求。建议引入年龄分段阈值，如将40-60岁区间PS临界值提高至0.88。
2. **跨部门协同机制**：NICE与卫生与社交关怀委员会（HSCC）等机构需建立数据共享平台，解决当前EoL判定（实施样本）与严重性评估（历史样本）在数据来源和判定标准上的不一致问题。
3. **动态权重调整**：基于实施样本中PS达标率年增长2.3%（p<0.05）的趋势，建议每三年更新PS阈值模型，纳入最新流行病学数据。

### 六、未来研究方向
1. **长期追踪研究**：当前样本周期仅至2024年8月，需持续监测权重调整对15-25岁罕见病治疗、80岁以上慢性病管理的实际影响。
2. **跨文化验证**：将AS/PS模型应用于非英国人群（如亚洲、非洲地区），检验其在不同医疗体系中的适用性。
3. **机器学习辅助决策**：利用深度学习构建年龄-疾病-疗效三维权重模型，替代当前人工分级的局限性。

本研究不仅验证了NICE方法论的稳健性，更揭示了健康技术评估中权重体系的复杂博弈。通过量化分析年龄与权重的关系，为解决医疗资源分配中的代际公平问题提供了方法论基础，其经验对WHO等国际组织制定HTA指南具有重要参考价值。