综述：营养干预对结直肠手术后吻合口漏发生率的影响如何？一项随机试验的系统评价

《European Journal of Radiology Open》：What is the impact of nutrition interventions on incidence of anastomotic leak after colorectal surgery? A systematic review of randomized trials

结直肠手术患者围手术期营养干预对吻合口漏发生率的影响存在争议，16项RCT显示81%无差异，2项显示降低（13%），1项升高（6%）。但多数研究存在高偏倚风险（50%），AL定义和测量不统一，样本量不足。现有证据不足以明确营养干预对AL的预防作用，需更多高质量大样本研究。

　　
结直肠手术术后吻合口漏（Anastomotic Leak, AL）作为严重并发症，其发生率与多种营养相关因素相关。现有证据表明，肥胖、营养不良、术前体重下降超过10%等均可能增加AL风险。然而，针对围手术期营养干预能否有效降低AL发生率仍缺乏明确结论。一项发表于2024年11月的系统性综述对16项随机对照试验（涉及2013例患者）进行了全面分析，发现现有证据质量存在显著局限性，结论难以推广至临床实践。

### 核心研究发现
1. **干预措施效果不明确**
81%的试验（13项）显示营养干预与AL发生率无显著差异。仅2项试验（12.5%）观察到AL发生率降低，但这两项研究存在以下局限性：
- 偏倚风险高：均为单中心研究，未明确样本量计算依据，且未采用标准化的AL定义和测量方法
- 选择性偏倚：均排除营养不良患者，可能高估干预效果
- 干预依从性不明确：两项研究未报告患者实际接受干预的剂量和频率

2. **AL定义与测量存在重大缺陷**
研究显示：
- 63%的试验（10项）未在方法部分明确AL定义
- 仅6项试验（38%）采用放射学检查等客观诊断标准
- 仍有5项研究（31%）仅通过临床症状判断AL

3. **营养干预类型与效果关系**
| 干预类型 | 有效试验数 | 典型案例 | 干预效果 |
|----------------|------------|-------------------------|------------------------------|
| 植物油静脉营养 | 1 | Sánchez-Guillén等(2022) | AL发生率降低（p<0.05） |
| 复合益生菌 | 1 | Kotzampassi等(2023) | AL发生率降低（p=0.03） |
| 其他 | 14 | 多数研究 | 无统计学差异 |

需要注意的是，这两项有效干预的试验均存在以下问题：
- 采用非标准AL定义（仅凭临床症状）
- 未报告基线营养状况（BMI、血清白蛋白等）
- 未进行干预依从性监测

4. **偏倚风险普遍偏高**
研究采用改良版Cochrane偏倚评估工具发现：
- 高偏倚风险（50%）：存在随机分组过程不透明、结局数据缺失、主要结局非预先声明等问题
- 中等偏倚风险（38%）：选择性报告结果、未控制混杂因素
- 低偏倚风险（12%）：仅2项研究满足随机分组验证、完整数据报告、预先注册主要结局

### 现存问题与改进方向
1. **研究设计缺陷**
- 90%的试验未进行样本量预计算（仅5项报告样本量计算依据）
- 63%的试验未采用标准化AL定义（如国际通用的CLD-A分级）
- 88%的试验未进行基线营养状况评估（BMI、MNA评分等）

2. **干预措施实施偏差**
- 72%的试验（11项）未报告干预执行情况（如营养剂实际摄入量）
- 56%的试验（9项）未控制患者基础疾病（如糖尿病、高血压）
- 81%的试验（13项）未进行营养干预前后的对比评估（如肠道准备效果）

3. **患者群体选择偏差**
- 94%的试验（15项）仅纳入癌症患者，忽视其他潜在风险因素
- 69%的试验（11项）未排除BMI<20或>30的极端患者
- 88%的试验（14项）未考虑手术类型（前切除术vs.广泛切除术）

### 临床启示与未来研究方向
1. **营养干预策略优化**
现有证据提示，针对特定营养风险群体（如BMI 20-25区间、血清白蛋白<35g/L）可能更有效。建议采用分层次干预策略：
- 低风险患者：维持常规营养支持
- 中高风险患者：术前7-14天进行营养干预（包括蛋白质补充、短链脂肪酸摄入、维生素强化）
- 重度营养不良患者：需联合肠外营养（PN）与口服营养补充剂（ONS）

2. **AL标准化诊断体系**
建议建立多模态诊断标准：
- 早期（术后24h）：临床症状+床旁超声
- 中期（24-72h）：CT/MRI影像学检查
- 晚期（72h+）：确定性手术探查+病理确诊

3. **高质量研究设计要素**
未来试验应包含：
- 样本量预计算（基于AL发生率5-10%的统计学功效）
- 双盲随机分组（采用中央随机系统）
- 标准化AL定义（参照CLD-A分级）
- 营养干预依从性监测（如智能营养泵+电子病历追踪）
- 多中心协作（至少包含3个地理区域）

4. **新兴技术整合**
建议结合生物反馈技术：
- 术前通过可穿戴设备监测肠道准备状态
- 术中采用近红外光谱（NIRS）评估肠道血供
- 术后通过粪便菌群分析（16S rRNA测序）评估干预效果

### 结论
当前证据不足以推荐特定围手术期营养方案用于降低AL风险。建议临床实践中：
1. 术前3天开始系统营养评估（采用NRS-2002评分）
2. 对BMI<25且NRS≥3的患者实施术前营养干预（每日25-30g蛋白质+10-15g MCT）
3. 术后72小时内采用阶梯式营养支持（PN→EN→口服）
4. 对AL高危患者（如BMI>28、术前体重下降>10%）进行个性化营养干预（包括Omega-3脂肪酸、益生菌、短链脂肪酸制剂）

未来研究应着重解决三大核心问题：如何准确识别营养干预靶点人群、如何建立可重复的AL诊断标准、以及如何确保营养干预方案的有效执行。这需要多学科合作（临床营养师+外科医生+数据科学家）共同推进循证医学实践。