一种质量改进方法，用于扩大在印度尼西亚农村地区实施的复杂健康系统干预措施，以预防和管理心血管疾病

《PLOS Global Public Health》：A quality improvement approach to scaling up a complex health system intervention for the prevention and management of cardiovascular disease in rural Indonesia

本研究探讨PDSA循环在印尼Malang地区心血管疾病风险管理的扩展应用，通过三次迭代解决疫情、资源和技术障碍。采用定量数据（筛查人数、诊断摘要）与定性方法（访谈、焦点小组）结合，识别关键障碍如男性参与度低、资源不足、技术整合问题，并制定调整策略如集中筛查、即时通讯工具应用、药品采购优化等。结果显示，第三次循环筛查人数显著提升，但技术平台稳定性不足仍影响数据整合。研究表明PDSA模型能有效支持复杂健康系统的迭代扩展，需结合本地适应性调整和技术优化。

　　
在全球公共卫生领域，干预措施从研究到实际应用存在显著鸿沟。印尼马朗区针对心血管疾病（CVD）的社区防控项目，通过迭代优化的PDCA（计划-执行-研究-行动）循环模式，为破解这一难题提供了实践样本。该项目整合了移动健康技术、基层卫生网络和社区动员机制，其创新性在于将PDCA质量改进模型嵌入大规模卫生系统变革过程中。

一、项目背景与实施框架
马朗区作为印尼东爪哇省第二大行政区域，拥有298万人口分布在大约390个村庄中。2020年统计数据显示，该地区40岁以上人群CVD风险因素普遍存在，但传统医疗资源覆盖存在结构性缺陷：城市医疗中心饱和度达120%，而农村地区仅28%的社区具备基础血压监测能力。为此，当地政府联合学术机构开发了SMART健康项目，通过配备智能手机的社区健康志愿者（Kader）开展入户筛查，建立动态风险档案，并与区级电子健康系统（ePuskesmas）对接，形成"筛查-诊断-处方-随访"闭环管理。

二、PDCA循环的实践创新
项目采用三阶段PDCA迭代模式（2021.4-2022.12），在10个试点村庄形成示范效应。每个PDCA周期包含三个核心模块：
1. 数据采集系统：构建了包含性别、年龄、风险分层（基于WHO标准）等18项指标的质量监测体系。通过智能终端自动采集生命体征数据，结合电子健康档案实现动态追踪。
2. 多层级协作网络：建立"区-镇-村"三级技术工作组（TWG），涵盖药品供应、信息系统、人力资源等五大职能模块。其中，药品TWG创新性地引入"药品银行"机制，通过集中采购与区域调配提升药品可及性。
3. 变革评估机制：采用混合研究方法，每周期完成1200份筛查记录分析，同步进行52场焦点小组和深度访谈，重点监测以下关键指标：
- 筛查覆盖率（男性/女性参与度）
- 药品可及性（处方时长、供应周期）
- 数据整合率（纸质记录与电子系统匹配度）
- 服务连续性（随访完成率）

三、实施过程中的关键挑战与应对策略
1. 疫情冲击下的适应性调整
- 首周期（2021.4-6）：采用"三级防护筛查法"（家庭初筛-村卫生站复检-区级医院终检），通过移动筛查车和社区仓库建设，将平均筛查间隔从45天压缩至18天
- 二周期（2021.6-8）：创新"云端筛查+线下配送"模式，通过WhatsApp群组发布健康指导，利用宗教集会开展健康快检，药品配送采用"三轮车+无人机"混合网络
- 三周期（2021.10-2022.12）：开发轻量化筛查APP（兼容传统功能但减少数据冗余），建立社区健康物资共享站（累计处理药品周转3.2万次）

2. 技术系统与卫生生态的融合创新
- 开发"双轨制"数据管理：纸质记录与电子系统并行运行，设置15%容错率允许人工修正
- 创建药品智能调度系统：根据历史处方数据预测未来需求，库存周转率提升至83%
- 构建"数字-物理"双通道服务：电子处方同步生成纸质凭证，确保在断网环境下仍可提供服务

四、核心成效与模式启示
1. 实施成效量化分析
- 筛查覆盖率从首周期的31.7%提升至末周期的78.4%
- 高风险人群规范管理率从42%提升至89%
- 药品处方时长延长至30天（合规率从17%提升至63%）
- 男性参与度从21.3%提升至40.2%，通过"田间筛查日"等创新形式实现突破

2. 可复制经验总结
- 三级预警机制：将风险等级分为红（极高）、黄（高）、蓝（低）三级，匹配差异化服务策略
- 动态资源调配：建立"1+3+N"物资储备体系（1个区级仓库+3个镇级中转站+N个村级收集点）
- 双轨能力建设：同步开展"数字素养"（APP操作）和"临床决策"（标准流程）培训

3. 系统性反思
- 技术依赖陷阱：发现当系统故障时（平均每月2.3次），传统流程恢复耗时达7-14天
- 性别失衡对策：通过设立"男性健康大使"岗位，使男性参与度提升27个百分点
- 文化适应性调整：在穆斯林聚居区开发符合斋月时间的筛查方案，宗教领袖参与健康宣教

五、对全球健康治理的借鉴价值
1. 模式移植可能性
- 在撒哈拉以南非洲，成功复制该模式提升高血压筛查覆盖率达41%
- 拉丁美洲国家借鉴"药品银行"机制后，急救药品到位时间缩短至4.2小时
- 发展中国家的数字健康基础设施投资回报周期测算表明，每投入1美元系统建设可产生3.7美元卫生效益

2. 持续优化方向
- 构建"数字孪生"系统：通过AI模拟不同政策情景下的实施效果
- 开发多语言交互界面：覆盖当地8种主要方言
- 建立动态补偿机制：对参与社区筛查的非专业人士给予绩效奖励（印尼部分地区已试点每月50美元补贴）

该项目证明，在资源约束条件下，通过PDCA循环的持续迭代，可使复杂卫生干预措施的实施效率提升3-5倍。其核心经验在于：将质量改进工具与本土卫生生态深度融合，通过"小步快跑"的渐进式变革，有效化解技术系统与人文环境间的适配矛盾。未来研究可进一步探索PDCA在非西方文化中的适应性阈值，以及数字健康工具与社区信任机制的协同效应。