综述：AAV介导的血友病B基因治疗中的肝功能障碍：机制与管理策略

《Blood Reviews》：Liver dysfunction in AAV-mediated Hemophilia B gene therapy: Mechanisms and management strategies

AAV基因治疗在血友病B中虽能提供长效因子IX表达，但肝脏靶向特性易引发免疫反应及肝酶升高，需结合早期监测与个体化免疫抑制策略优化疗效。

　　

宋学文|丁炳杰|贾宏凯|周虎

中国郑州大学附属肿瘤医院及河南癌症医院

摘要

B型血友病是一种X连锁隐性出血性疾病，由编码凝血因子IX（FIX）的基因突变引起。使用腺相关病毒（AAV）载体针对肝细胞进行基因治疗已成为一种有前景的治疗方法，能够实现FIX的持续表达。然而，AAV载体具有强烈的肝脏趋向性，常常引发免疫反应，导致肝毒性。涉及Etranacogene Dezaparvovec、Fidanacogene Elaparvovec和BBM-H901（Dalnacogene Ponparvovec）的临床试验报告称，输注后2-6周内会出现肝酶暂时升高。这些升高通常为轻度至中度，并且对皮质类固醇免疫抑制反应良好。虽然这些肝脏并发症可以控制，但它们对治疗效果构成风险，突显了需要密切监测、早期发现和个性化免疫抑制策略的必要性。本综述探讨了B型血友病基因治疗中AAV诱导的肝脏功能障碍的机制，重点关注临床表现、免疫介导的发病机制以及减轻肝脏相关不良影响的新兴方法，并提供临床指导。

引言

B型血友病，也称为因子IX缺乏症，是一种由编码凝血蛋白因子IX（FIX）的基因突变引起的X连锁隐性疾病[1]。B型血友病主要影响男性，因为女性通常是携带一个突变基因的杂合子，可能仅表现出轻微症状[2]。据报道，出生时B型血友病的患病率为每10万活产男婴中有3.8例，其中重症病例的比例为每10万活产男婴中有1.1例[3,4]。

肝细胞是肝脏的主要实质细胞，是凝血因子IX合成的主要场所，因此成为B型血友病基因治疗的理想靶点[5,6]。近年来，基因治疗已成为B型血友病的一种有前景的方法，能够实现FIX的持续、长期表达并缓解出血症状[7]。在各种基因治疗选项中，用于向患者输送FIX的重组腺相关病毒（AAV）载体受到了关注[1]。AAV载体在装载目标基因后，通过肝素硫酸蛋白聚糖被内化，并主要作为肝细胞内的外周DNA存在，从而实现FIX蛋白的持续表达[8,9]。由于FIX Padua变异体（R338L）的活性比野生型更强，因此所有用于B型血友病的临床研究和许可的AAV疗法都采用了这种变异体。许多临床试验表明，AAV载体的给药是安全有效的[10]。尽管临床结果令人鼓舞，但一些试验报告称基因治疗后出现肝酶升高和肝毒性，这可能会影响治疗效果并阻碍其临床应用。此外，在非肝脏定向的AAV基因治疗中也曾报告肝酶升高[[11], [12], [13]]。这些肝脏并发症与宿主对AAV基因治疗的免疫反应有关，可能是由于获得了免疫原性。

最近关于AAV诱导的肝脏功能障碍和临床试验中肝脏并发症的研究非常重要，特别是在涉及Etranacogene Dezaparvovec、Fidanacogene Elaparvovec和Dalnacogene Ponparvovec的B型血友病基因治疗背景下[[12], [13], [14]]。这些疗法虽然前景广阔，但也出现了需要讨论的肝脏相关不良反应。在Etranacogene Dezaparvovec（AMT-061）的治疗研究中，约10-20%的参与者出现肝酶（如ALT）暂时升高，通常在输注后3-6周出现。这些事件通常为轻度至中度（1-2级），并通过几周的皮质类固醇治疗得到缓解[15]。Fidanacogene Elaparvovec（SPK-9001）也表现出类似的肝脏并发症，一些参与者出现转氨酶升高，需要临时免疫抑制治疗，通常是皮质类固醇，以维持转基因表达和控制炎症[12]。Dalnacogene Ponparvovec是一种新近在中国上市的候选药物，显示出有希望的效果，但也导致了无症状的转氨酶升高，主要发生在治疗后的第一个月内（中位发病时间为35（4-364）天；中位持续时间为10（4-71）天）。这些情况也对类固醇治疗有反应。用于B型血友病基因治疗的AAV载体经过精心选择，以增强对肝细胞的趋向性。然而，这种肝脏定向的方法可能会引发免疫介导的反应，偶尔导致肝酶暂时升高和肝毒性。在本综述中，我们将讨论AAV诱导的肝脏功能障碍/肝脏并发症的机制及其在临床实践中的管理策略。这篇叙述性综述基于2015年后的临床数据文献，通过PubMed和试验注册库使用关键词“B型血友病”、“AAV基因治疗”和“肝脏功能障碍”进行来源筛选。纳入标准基于其与临床结果和机制洞察的相关性。

部分摘录

AAV基因治疗引起的肝脏功能障碍机制

基于AAV的基因治疗在治疗遗传性疾病方面具有潜力，但其效用常常受到免疫反应的阻碍。[16,17]（图1），主要问题不是永久性的肝脏损伤，这通常是轻微且可逆的，而是由于免疫介导的转导肝细胞清除对转基因表达的潜在影响。具有细胞毒性的T淋巴细胞攻击AAV衣壳蛋白，导致肝脏炎症和损伤[18,19]，从而引起肝脏酶的暂时升高

AAV的工程改造

在过去20年中，为了避免HB基因治疗过程中的AAV相关肝脏功能障碍，人们研究了AAV的工程改造，包括衣壳序列和基因组DNA载荷（转基因、启动子、增强子）的改造[38]。衣壳工程有助于开发定制的AAV，包括三种方法：理性设计、AAV衣壳的定向进化以及祖先衣壳的计算机模拟设计[38]。不同衣壳的重要方法、它们的优点和缺点

基因治疗后监测肝功能的新生物标志物

除了绝对的ALT/AST阈值外，转氨酶清除的动力学建模有助于区分活跃的肝细胞损伤和恢复情况，为皮质类固醇的开始和减量策略提供信息[77]。最近的研究量化了人类ALT/AST的半衰期，并引入了肝细胞损伤指数（HIX），该指数结合了酶动力学来检测持续的损伤，即使酶水平下降也能进行检测，从而可能优化AAV输注后的类固醇使用。

补充生物标志物如循环

未来展望

优化AAV基因治疗需要超越皮质类固醇的方法来提高安全性和有效性。虽然皮质类固醇仍然是管理免疫反应的主要手段，但其长期使用会增加不良反应而不提升治疗效果。新兴方法强调联合免疫抑制，结合使用霉酚酸酯或他克莫司等药物，并探索靶向选项，如IL-6抑制剂或检查点调节剂，以最小化全身毒性。

一个主要

研究议程

• •
  AAV介导的基因治疗实现了FIX的持续表达，成为B型血友病的一种有前景的治疗选择
• •
  在AAV介导的基因治疗过程中，早期识别轻微的转氨酶升高，并积极及时管理肝脏相关AE，对于优化治疗效果和确保患者安全至关重要

资助

本研究得到了国家自然科学基金（82070120）、中国国际医学基金会（CIMF）（Z-2018-35-2003）和河南省自然科学基金（252300421612）的资助。

利益冲突声明

所有作者声明没有利益冲突。

致谢

作者感谢印度班加罗尔的Indegene有限公司的Ravi Kiran Ammu博士和Deepak P博士在作者的指导下提供的医学写作支持和编辑支持，这符合Takeda（中国）国际贸易公司的良好出版实践（GPP 2022）指南。