重掌自主权：精神科医生维护专业自主性的策略研究

《The British Journal of Psychiatry》：Taking back control: maintaining professional autonomy as psychiatrists

本刊特邀编辑Robert Howard针对资源限制与管理方式变革对精神科医生专业自主性造成的威胁展开研究。通过分析英国国家医疗服务体系（NHS）实践案例，提出通过保持专业知识优势、参与教育培训、支持科研实施及培养主动追随技能等可转化策略，有效提升精神科医生在不同工作环境中的自主权。该研究为改善医务人员职业满意度、降低职业倦怠率提供了实践路径。

　　

在当代医疗环境中，精神科医生正面临前所未有的职业挑战。资源紧缩与管理模式的变革如同双刃剑，既制约着临床决策的自由度，又侵蚀着医务人员的专业自主性。这种自主性不仅是医生职业动机的核心要素，更与工作满意度呈正相关，与职业倦怠和离职意向呈负相关。然而现实情况令人担忧：越来越多的精神科医生感觉自己沦为"生产力单位"，在资源日益匮乏的医疗服务体系中难以提供安全有效的治疗。

近年来，医生从临床实践中获得的职业愉悦感持续下降。美国仅有36%的医生报告具有高度职业成就感，而神经科、急诊科和普通内科医生的职业倦怠发生率更是其他专科的三倍。对中国、美国和巴西神经科医生的荟萃分析显示，基于Maslach职业倦怠量表的平均倦怠率高达65.9%。虽然精神病学领域数据较少，但英国心理健康 workforce 士气调查显示，急性普通病房工作人员中有49%达到倦怠阈值，社区心理健康团队中这一比例更高达60%。值得注意的是，工作自主性与较低的情绪压力和较高的工作投入度显著相关，自主性评分每增加1分，积极工作投入度就会增加0.38个标准差。

Waddimba等学者将医生自主性定义为"在没有不当压力的情况下自由运用个人观点和行使个人选择以完成临床任务，同时保持问责"的能力。对顾问精神科医生而言，自主性体现在管理自身实践和日程安排的能力；对尚在培训阶段的医生，则表现为在监督下参与患者护理的决策权。2023年英国医学总会（General Medical Council）的调查显示，60%的医生认同"我在工作中拥有足够自主权"的表述。不支持或无法提供支持的同事以及服务资源限制成为自主性的系统性障碍，而那些认为拥有足够自主权的受访者普遍感到来自直接同事、高级同事和非临床管理层的支持，并能获得良好的发展学习机会。

为应对这一挑战，研究人员通过分析英国NHS实践案例，提出了一系列可转移的实用策略。这些策略围绕四个核心维度展开：专业知识深度发展、教育培训参与度提升、科研活动融入以及追随技能培养。

在研究方法上，作者主要采用了文献综述法系统梳理了自主性与职业结果的相关研究，运用问卷调查法分析了英国心理健康 workforce 的士气状况（样本涵盖急性病房和社区团队），通过案例分析法剖析了NHS体系下的实践模式，并借鉴了英国医学总会2023年关于工作场所自主性的专项调查数据。

专业知识：自主性的基石

知识构成精神病学实践的根基。通过持续专业发展（Continuing Professional Development）过程提升专业能力和知识深广度，成为支撑专业自主性的重要支柱。研究人员建议，精神科医生应投入时间深入理解特定实践领域的研究基础，通过个人学习或参加课程会议，并结合实践结果进行反思巩固。相较于简单记录参与继续教育的时间，更有效的做法是设定掌握特定领域证据的目标，并定期向同行群体展示学习成果。这种知识输出过程不仅能强化个人专业认知，更能显著提升自主决策的信心。

教育培训：双向赋能的契机

顾问精神科医生拥有参与多种教育角色的机会。那些尚未担任临床或教育主管的医生，实际上错过了与优秀住院医生互动的宝贵机会。精神病学住院医师督导制度长期受到其他专科的羡慕，它不仅为督导者提供了影响和指导培训医生发展的自主增强机会，还促进了不同代际医生之间的知识交流。尽管NHS信托机构因顾问职位空缺和工作计划压力面临督导人员短缺，但主动承担这些角色往往受到欢迎。皇家精神科医学院（Royal College of Psychiatrists）为有意者提供高质量培训和准备资源，包括指导和支持服务。

科研参与：实践与创新的桥梁

对NHS顾问医生而言，参与科研比想象中更为可行，且为发展新技能、深化实践证据理解提供了独特途径。研究成功的核心在于设定现实目标并获得充分培训指导。多数本地质量改进研究因缺乏这些要素而未能完成数据收集或得出可靠结论，导致初涉科研的同事感到挫败。更可行的起点是支持现有研究项目，例如通过参与信托机构内的临床试验受试者招募或评估工作。国家健康研究所（National Institute of Health Research, NIHR）的助理首席研究员计划（Associate Principal Investigator Scheme）为此提供了结构化科研培训，学员可与经验丰富的当地首席研究员共同工作，在实践中学习多中心研究的领导经验。这种"真实世界"研究参与不仅培养能独立承担研究的新一代首席研究员，更推动精神病学作为不断质疑、检验和改进患者治疗方案的学术专科发展。

追随技能：组织影响力的新维度

虽然正式参与医疗管理和领导工作有助于理解资源限制对专业自主性的挑战，但多数医生不会担任此类职务。在公共服务投资不足的背景下，领导管理岗位的同事自身也可能仅享有有限自主权，其决策日益受资源匮乏制约，甚至可能因财政紧缩后果而遭受同事负面评价。所有精神科医生都在多学科临床团队中发挥领导作用，有效运用培训知识和技能将有力确认专业自主性。然而，通过成为积极主动的追随者，每位医生都有能力影响和帮助定义所在组织的更广泛领导力。

追随力（followership）作为领导力的一种特质，体现在个体在没有正式授权的情况下承担责任，要求追随者积极推动组织及其领导目标实现。这并非盲目接受，而是需要努力理解决策环境，并在可能情况下影响和支持领导做出明智公平决策。良好的临床领导和管理应当鼓励并回应建设性追随，医生也能通过这些技能的运用获得"习得性帮助感"，从而构建自身专业自主性。

研究结论表明，面对系统性挑战，精神科医生可通过多维度策略重掌专业自主权。专业知识深化为临床决策提供坚实基础，教育培训参与创造代际知识传递的良性循环，科研活动促进证据与实践的深度融合，而主动追随技能则开辟了在组织层面发挥影响的新途径。这些策略共同构成增强职业自主性、提升工作满意度和降低职业倦怠的有效方案。

该研究的现实意义在于为医疗专业人员应对组织约束提供了实践框架，特别为改善NHS等公共医疗体系中的医生 retention 问题提供了具体路径。皇家精神科医学院的《保留宪章》（Retention Charter）要求心理健康服务重视精神科医生作为临床领导者和专家的身份，并将其声音纳入多专业结构、组织决策和服务设计，本研究为此政策目标提供了操作性支持。通过实施这些策略，精神科医生不仅能够提升个人职业幸福感，更能推动整个专科向更可持续、更富成效的方向发展。