电休克疗法（ECT）对自杀行为与死亡风险的干预效应：对Naismith等系统评价的回应与证据重构

《Psychological Medicine》：Electroconvulsive therapy (ECT) reduces suicidal behavior and suicide deaths: Response to Naismith et al.

本刊近期刊登了Naismith等人（2025）关于ECT降低自杀意念、自伤、自杀及死亡有效性的系统评价与meta分析。针对该文结论的局限性，Kellner等研究人员通过引证大型临床研究（如CORE研究、瑞典注册数据）与最新meta分析（Chan等，2025），指出ECT能快速缓解自杀意念（SI），并显著降低自杀死亡率（RR: 0.67）。本文为ECT在重症抑郁患者自杀干预中的有效性提供了关键证据，对临床实践具有重要指导意义。

　　

自杀是全球范围内严峻的公共卫生问题，对于患有严重精神疾病（尤其是重度抑郁障碍）的患者而言，自杀风险更是显著增高。电休克疗法（Electroconvulsive Therapy, ECT）作为一种有效的物理治疗手段，长期以来被用于治疗对药物不敏感的重度抑郁患者。然而，关于ECT是否能有效降低自杀行为乃至自杀死亡风险，学术界的证据并不统一，甚至存在争议。近期，Naismith等人在《Psychological Medicine》上发表了一项系统评价与meta分析，其结论对ECT在降低自杀死亡率方面的效果提出了质疑，认为“ECT可能对自杀死亡率没有影响”。这一结论引发了学术界的广泛关注和讨论。

为了回应Naismith等人的研究，并基于更全面的证据阐述ECT在自杀干预中的作用，Charles H. Kellner及其合作者Randall T. Espinoza、Predrag Gligorovic和Alexander Sartorius在同一期刊发表了这篇回应文章。他们指出，Naismith等人的研究在方法学上存在一定局限性，例如仅纳入包含ECT组和对照组的比较性研究，而忽略了大量仅对患者进行ECT疗程前后自杀意念和行为测量的重要研究。这可能导致其结论未能全面反映ECT的真实效果。Kellner等人旨在通过引用更多高质量的研究证据，澄清ECT在降低自杀风险方面的价值，并呼吁临床医生更积极、更早地对有自杀风险的严重抑郁患者使用ECT。

本研究主要基于对已有文献的批判性回顾和再分析。研究人员并未进行新的原始数据收集，而是系统梳理了与ECT降低自杀风险相关的关键研究。这些研究包括大型前瞻性临床研究（如Kellner等人2005年发表的CORE研究）、基于国家医疗注册数据库的大规模观察性研究（如Sienaert等人2022年发表的瑞典注册研究、Rhee等人2021年对美国老年医保数据的研究）以及近期发表的高质量系统评价与meta分析（如Chan等人在2025年发表于《World Psychiatry》的研究）。研究方法的核心在于对比分析这些研究的设计、纳入标准、统计方法和结论，从而评估Naismith等人研究的局限性，并构建更全面的证据链。特别关注了研究中使用的评估工具，如汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D）的第3项（用于评估自杀意念和行为）和蒙哥马利-阿斯伯格抑郁自评量表（Montgomery-Asberg Depression Rating Scale-Self Assessment, MADRS-S）的自杀意念项目。

ECT能快速缓解抑郁患者的自杀意念

Kellner等人首先引用了CORE研究（Kellner et al., 2005）的数据。该研究在444名单相抑郁患者中，使用HAM-D量表的第3项（评分范围0[无]至4[自杀尝试]）在基线及每次ECT治疗前评估自杀意图。结果显示，基线时有131名（29.5%）患者报告了自杀想法或行为（评分为3或4）。经过1周（三次ECT治疗）后，38.2%的患者该项评分降至0；2周（六次ECT治疗）后，这一比例升至61.1%；治疗结束时，高达80.9%的患者不再表现出自杀意图。另一项来自瑞典注册数据的大型研究（Sienaert et al., 2022）也报告了类似结果：在1178名治疗前存在自杀意念的患者中，75.64%（N=891）在治疗结束时不再有自杀意念。这些证据强有力地表明，ECT能够快速、有效地缓解抑郁患者表达出的自杀意念和意图。

Naismith等人meta分析的方法学局限可能低估ECT效果

Kellner等人对Naismith等人（2025）的系统评价方法提出了具体质疑。尽管Naismith等人纳入了17项研究，但其meta分析仅包含了其中一部分：全因死亡率（7项）、非自杀死亡率（2项）和自杀死亡率（6项）。其理由是“并非每项研究都报告了所有三种结局（全因死亡、自杀死亡、非自杀死亡）的事件数，并且他们排除了分母未报告或不清楚的研究（如Babigian & Guttmacher, 1984）”。Kellner等人认为，要求一项研究必须同时报告三种结局才能被纳入是不合理的，这可能导致重要证据被遗漏。例如，Rhee等人（2021）的研究报告了ECT在大型、匹配良好的老年样本中显著降低全因死亡率和自杀相关死亡率，但该研究却被排除在meta分析之外，这可能影响了Naismith等人最终的结论。

最新大规模证据支持ECT降低自杀死亡风险

为了进一步反驳Naismith等人的结论，Kellner等人引用了Chan等人（2025）近期发表于《World Psychiatry》的大规模系统评价和meta分析。该研究分析了抑郁症患者的全因及特定原因死亡率，并探讨了包括ECT在内的治疗方式的调节作用。结果显示，与未接受ECT治疗的患者相比，接受ECT治疗的患者自杀死亡风险显著降低（相对风险RR: 0.67, 95%置信区间CI [0.53-0.85]）。Chan等人的研究还通过亚组分析和meta回归分析了异质性来源及其他影响因素。这项研究关注了与Naismith等人相似的科学问题，但得出了截然不同的结论，明确显示ECT具有保护作用。

结论与意义：ECT在自杀预防中扮演重要角色

Kellner等人总结认为，基于现有的大量临床证据，包括大型前瞻性研究和近期的高质量meta分析，ECT在降低自杀行为（包括自杀意念和自杀死亡）方面具有明确且显著的益处。他们对Naismith等人提出的“ECT可能对自杀死亡率没有影响”的结论表示质疑，认为这一结论是对现有临床证据的消极评估，且可能被反ECT和反精神病学势力利用。文章还提及世界卫生组织（WHO）和联合国（UN）在2023年的出版物《Mental health, human rights and legislation: guidance and practice》中基于意识形态对ECT的贬损，以及ECT精神病学家（Cooper et al., 2025）基于证据的反驳，指出ECT仍然面临着污名化的挑战。Kellner等人对ECT在降低自杀风险方面的证据基础持更为积极和肯定的态度，并强调这一结论应鼓励临床医生在面对有自杀风险的严重抑郁患者时，更频繁、更早地考虑使用ECT，从而挽救生命。