精神病康复家庭干预在巴基斯坦的文化适应与可行性研究：Ca-REACH的初步评估

《Cambridge Prisms: Global Mental Health》：Cultural Adaptation and Preliminary Evaluation of the Psychosis REACH Family Intervention in Pakistan

本研究针对中低收入国家（LMICs）精神病患者家庭支持资源匮乏的问题，对Psychosis REACH家庭干预进行系统性文化适应（Ca-REACH）。通过在巴基斯坦拉合尔对40个照顾者-患者 dyads 开展单臂可行性试验，结果显示干预具有高可行性（招募率100%、出席率96.5%）、高可接受性（AIM=4.79）及临床意义，照顾者焦虑（HADS）和心理幸福感（PWB）显著改善，患者PANSS总分和一般症状评分显著降低（p<0.05）。研究为LMICs背景下家庭干预的本土化实施提供了实践范本。

　　

在全球范围内，精神疾病是导致残疾的主要原因之一，而这一负担在中低收入国家（LMICs）尤为沉重。尽管精神病性障碍的患病率相对较低，但它们在LMICs的疾病负担中占比高达9-11%，对患者、家庭和社会造成了深远影响。在资源有限的 settings 中，家庭成员往往是主要的照顾者，但他们很少获得专业的指导或支持。尽管家庭干预 for psychosis（FIP）被证实可以有效降低复发率、再住院率和照顾者负担，并被国际临床指南推荐为精神病综合治疗的证据基础组成部分，但在LMICs中，这些干预措施很少被适应当地文化背景。缺乏文化适应不仅可能降低干预的可接受性和可行性，还可能影响其有效性。因此，如何将 developed in high-income countries 的FIPs有效地 adapt 到LMICs，成为全球 mental health 领域的一个重要课题。

在此背景下，研究人员开展了一项研究，旨在将一种名为Psychosis REACH（Psychosis Recovery by Enabling Adult Carers at Home）的家庭干预进行文化适应，并评估其在巴基斯坦拉合尔的可行性和初步效果。Psychosis REACH是一种基于认知行为治疗原则（CBTp）的干预措施，其核心内容包括 recovery-oriented 的心理教育、照顾者自我照顾策略以及针对沟通、应对和问题解决的FIRST技能（Fall back on the relationship, Inquire curiously, Review the information, Skill building, Try it out）。该干预采用世界卫生组织（WHO）推荐的 task-shifting 模式，旨在通过 trained laypersons（包括家庭照顾者和同伴）来提供支持，从而减少对专业临床资源和临床基础设施的依赖。本研究使用一个经过验证的文化适应框架（Rathod et al., 2015），对Psychosis REACH进行了系统性的文化、语言和情境适应，并将其称为Ca-REACH（Culturally adapted Psychosis REACH）。该研究在巴基斯坦拉合尔的Fountain House（一个领先的精神健康治疗和康复中心）进行，通过一个单臂可行性试验来评估Ca-REACH的可行性、可接受性和初步效果。相关研究成果发表在《Cambridge Prisms: Global Mental Health》上。

为开展本研究，研究人员主要应用了几项关键技术方法。首先，采用Rathod等人（2015）提出的四维文化适应框架（哲学取向、实践考量、技术调整、理论修改）对Psychosis REACH进行系统性适应，例如整合当地伊斯兰教义和民间故事。其次，研究设计为单中心、单臂可行性试验，招募了40对来自Fountain House Lahore的照顾者-居民 dyads 作为样本队列。第三，通过经过验证的自评工具（如FIM, AIM, IAM）和临床评估量表（如HADS, PWB, PANSS）量化可行性、可接受性及临床 outcomes，所有量表均经过严谨的正向-反向翻译流程转化为乌尔都语版本。

结果

Feasibility of culturally adapted Psychosis REACH

可行性通过多个 process indicators 得到证实。所有40对照顾者-居民 dyads 均同意参与（招募率100%）。照顾者的 retention 在整个干预期间保持高位。照顾者 across all intervention sessions 的出勤率为96.5%。评估在三个时间点（基线、干预后和4个月随访期）成功进行，证实了 procedural feasibility。患者参与者的数据完整性为中等，85%（n=34）在基线和4个月随访时提供了完整的PANSS数据。感知的可行性（FIM）、可接受性（AIM）和适当性（IAM）的平均得分均超过了常规 benchmark 4.0。

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

焦虑分量表：重复测量ANOVA有统计学意义（F(2,66)=3.66, p=.031, η_p²=.100）。事后 pairwise comparisons 显示焦虑随时间有非显著下降。

抑郁分量表：重复测量ANOVA未达到统计学显著性（F(1.66,54.64)=2.92, p=.072, η_p²=.081），但事后比较显示随访时的抑郁得分显著低于干预后（p<.017）。

CBTp-Informed FIRST Skills

在随访时，参与者报告在运用FIRST技能方面处于中等舒适水平。参与者普遍对使用这些技能感到舒适，特别是在建立和维持关系以及 review 亲人分享的信息方面。参与者在技能构建和尝试新技能方面的舒适度略低。

Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)

在40对参与者中，34名居民完成了基线和4个月随访的PANSS评估。配对样本t检验显示，从干预前到随访，一般症状有显著下降（t(33)=1.72, p=.048, d=.30），PANSS总分也有显著下降（t(33)=2.95, p=.003, d=.51）。阳性和阴性症状的变化未达到统计学显著性。

Psychological Wellbeing Scale (PWB)

重复测量ANOVA有统计学意义（F(1.60,52.72)=111.42, p<.001, η_p²=.771）。事后 pairwise comparisons 显示，心理幸福感随时间呈渐进式增加。

本研究系统性地报告了针对CBTp-informed FIP（Psychosis REACH）的文化和情境适应以及单臂可行性试验。与之前在北美进行的研究不同，本试验在LMIC背景下进行，并 preceded by cultural and linguistic adaptation。研究结果表明，像Psychosis REACH这样的FIP可能使照顾者及其被诊断患有严重精神疾病的亲人都受益。适应过程利用了当地临床医生的可信度，以提供符合当地人群需求、偏好、优势和限制的文化共鸣信息和技能培训。研究还受益于临床站点 affiliated 的管理人员、临床医生和研究人员之间的合作伙伴关系，以及与治疗开发者和适应框架开发者的合作。定期的研究团队会议确保了试验期间高效和明智的决策。

这项可行性研究为一个 sparse evidence base 做出了宝贵贡献。尽管存在局限性，如单中心、非对照设计、小样本量以及缺乏长期随访和同伴主导的技能演练，但研究结果支持Ca-REACH在资源有限环境下的可行性和可接受性。未来的研究应纳入更严格的试验设计、更长的随访期以及定性方法，以阐明获益的机制和技能使用的可持续性。此外，应考虑将类似的适应和交付模式扩展到其他LMIC和不同的文化背景。

总之，这项研究代表了在LMICs，特别是在巴基斯坦以穆斯林为主的人群中，适应和实施精神病家庭干预的重要一步。Ca-REACH被证明是可行、可接受和适当的。高 enrollment 和 retention rates，以及照顾者信心和患者症状学的积极 outcomes，提供了初步证据，表明即使在资源受限的 settings 中，家庭参与精神病护理也是有益的。该研究强调了文化适应的重要性、以家庭为中心的护理模式的潜力，以及在多样化的全球背景下持续创新精神健康干预措施交付方式的必要性。