基于胆固醇与乳酸脱氢酶的七项诊断标准鉴别胸水性质：一项与Light标准相媲美的准确性研究

《Scientific Reports》：Accuracy of seven criteria based on cholesterol and lactate dehydrogenase for differentiating exudative and transudative pleural effusions

本研究针对胸腔积液鉴别诊断中Light标准操作繁琐、易受利尿剂影响的问题，系统评估了七种基于胸水胆固醇（CHO）和乳酸脱氢酶（LDH）的简化诊断标准。通过回顾性（BUFF队列）和前瞻性（SIMPLE队列）多中心数据验证，发现Lépine标准（CHO>1.04 mmol/L或LDH>0.6倍血清参考值上限）的敏感度（0.91）与特异度（0.73）与Light标准高度一致，为临床提供更便捷的替代方案。

　　

胸腔积液是临床常见的体征，其病因复杂多样，从心力衰竭到恶性肿瘤均可引起。准确区分渗出液（exudate）和漏出液（transudate）是胸水诊断的第一步，也是决定后续治疗方向的关键。自1972年Light标准提出以来，它一直是鉴别诊断的“金标准”。该标准要求同时检测胸水和血清中的蛋白及乳酸脱氢酶（LDH）水平，虽灵敏度高，但操作相对繁琐，且对于接受利尿剂治疗的患者，其特异性可能下降至70%左右，导致近三分之一的漏出液被误判为渗出液，引发不必要的侵入性检查。因此，临床迫切需要更简化、更精准的诊断方案。

近年来，研究者们将目光投向胸水自身的生化成分。胸水胆固醇（CHO）因其在渗出液中浓度显著升高而备受关注，多项研究提示其可能成为替代指标。然而，不同研究提出的CHO和LDH的诊断阈值各不相同，诊断性能也存在差异，且缺乏在同一人群中的直接比较。为了解决这一问题，由内蒙古医科大学附属医院胡志德（Zhi-De Hu）教授团队领衔的研究在《Scientific Reports》上发表了最新成果，系统评估了七种基于CHO和LDH的诊断标准，旨在寻找能够比肩甚至优化Light标准的简化方案。

研究人员整合了回顾性队列（BUFF队列，156例患者）和前瞻性队列（SIMPLE队列，145例患者）的数据，共纳入301例明确诊断的胸腔积液患者。通过受试者工作特征（ROC）曲线分析胸水CHO和LDH的诊断效能，并直接比较了Light标准与其他七种CHO/LDH组合标准（包括Lépine、Kummerfeldt、Gonlugur、Gázquez、Garcia-Pachón、Heffner和Costa等人提出的标准）的准确性。

研究结果证实，无论是单独队列还是合并队列中，渗出液患者的胸水CHO和LDH水平中位数均显著高于漏出液患者（p<0.001）。在合并队列中，CHO的曲线下面积（AUC）为0.90，LDH的AUC为0.87，显示出良好的区分能力。

最关键的发现在于不同诊断标准的直接对比。在七项CHO/LDH标准中，仅有Lépine等人提出的标准（胸水CHO > 1.04 mmol/L或胸水LDH > 0.6倍血清LDH参考范围上限）的表现与Light标准相媲美，其敏感度为0.91，特异度为0.73。而其他标准或因CHO/LDH截断值设定过高（如Gázquez标准：CHO>1.55 mmol/L），导致敏感度偏低（0.74）；或因标准过于宽松（如Heffner标准），导致特异度不足（0.58）。

在讨论中，作者深入剖析了诊断标准设计背后的逻辑。在胸水鉴别诊断中，高敏感度比高特异度更为重要，因为漏诊渗出液（假阴性）可能导致延误严重疾病（如恶性肿瘤、结核）的诊断，而将漏出液误判为渗出液（假阳性）虽会导致不必要的检查，但后果相对较轻。这解释了为何Light标准和Lépine标准都采用“或（or）”的逻辑组合指标，旨在最大化敏感度。研究还通过公式演绎了联合诊断的敏感度计算：Sen = 1 - (1 - Sen_CHO) × (1 - Sen_LDH)。当CHO和LDH的敏感度均为0.80时，联合敏感度可达0.96，这与本研究的结果高度吻合。

本研究首次在同一大规模人群中系统比较了多种CHO/LDH诊断标准，为临床实践提供了强有力的证据。结果表明，采用Lépine标准（CHO>1.04 mmol/L或LDH>144 IU/L）可以仅凭胸水样本实现与Light标准相近的诊断效能，避免了采集血清的麻烦，尤其适用于资源有限或紧急情况下的快速判断。尽管本研究为单中心设计，且Light标准的敏感度（0.91）略低于历史报道，可能源于人群差异，但其结论为简化胸水鉴别诊断流程提供了重要参考。未来需要多中心研究进一步验证该简化标准在不同人群中的普适性。

主要技术方法概述

本研究基于回顾性（BUFF队列，2017年7月至2018年7月）和前瞻性（SIMPLE队列，2018年9月至2021年7月）收集于内蒙古医科大学附属医院的胸腔积液样本。通过胸膜活检、微生物培养和细胞学检查明确渗出液与漏出液的病因诊断。核心实验技术为胸水与血清的生化分析，主要检测胆固醇（CHO）和乳酸脱氢酶（LDH）水平，并采用受试者工作特征（ROC）曲线评估其诊断效能，最终系统比较了Light标准与七种基于CHO/LDH的既定诊断标准。

胸水胆固醇和LDH在漏出液和渗出液中的水平

研究结果显示，在所有队列（BUFF、SIMPLE及合并队列）中，渗出液组的胸水胆固醇和LDH中位数水平均显著高于漏出液组（P < 0.001）。例如，在合并队列中，渗出液的胆固醇中位数为1.76 mmol/L，而漏出液为0.67 mmol/L；渗出液的LDH中位数为318 U/L，显著高于漏出液的93 U/L。这从基础层面证实了这两个指标具有强大的区分潜力。

Light标准和其他基于胆固醇和LDH的标准比较

本研究对比分析的核心发现总结于表2。在七项已发表的CHO/LDH标准中，只有Lépine标准（CHO>1.04 mmol/L或LDH>0.6倍血清参考值上限）的诊断性能与Light标准相当，其敏感度为0.91，特异度为0.73。其他标准（如Kummerfeldt、Gonlugur、Gázquez等）或因设定的胆固醇/LDH截断值较高，虽获得了较高的特异度，但代价是敏感度显著降低（普遍低于0.86），无法满足临床对高敏感度的首要需求。

结论与讨论

本研究的核心结论是，基于胸水胆固醇和乳酸脱氢酶的Lépine诊断标准，在鉴别胸腔渗出液与漏出液方面，其准确性可与传统的Light标准相媲美。这对于简化临床工作流程具有重要意义，因为它避免了同时采集和检测血清样本的步骤。研究者强调，在胸水鉴别诊断中，确保高敏感度（尽可能不漏诊渗出液）比追求高特异度更为关键。Lépine标准通过设定相对较低的胆固醇（1.04 mmol/L）和LDH（0.6倍血清上限）截断值，并采用“或”的逻辑进行组合，成功实现了这一目标。尽管本研究存在单中心设计的局限性，且观察到Light标准的敏感度（0.91）略低于部分历史报告，可能源于特定人群特征，但其结果强有力地表明，基于胸水胆固醇和LDH的简化算法是一种可靠且高效的替代方案，值得在更广泛的临床环境中进行验证和推广。