急性缺血性中风患者对双抗血小板治疗方案的依从性

《European Journal of Neurology》：Adherence to Dual Antiplatelet Therapy Protocol in Acute Ischemic Stroke

急性缺血性卒中及高危短暂性脑缺血发作患者双抗血小板治疗（DAPT）实施效果评估：回顾性分析显示仅45.8%完全符合HUS协议，65.9%在48小时内启动DAPT。DAPT启动延迟主要源于院前延误（如症状识别和急诊转运时间），其次是院内流程问题。尽管多数患者符合NIHSS≤3或ABCD2≥4的适应症标准，但评分记录不完整影响治疗决策。研究建议将DAPT纳入急性卒中标准化治疗流程，并通过优化院前急救和院内工作流减少延迟。

　　
本研究以赫尔辛基大学医院（HUS）2019至2023年期间接诊的299名DAPT（双抗血小板治疗）患者为样本，系统评估了急性期缺血性卒中（IS）及高风险短暂性脑缺血发作（TIA）患者DAPT治疗方案的执行质量。研究通过赫尔辛基卒中质量登记库（HSQR）的电子病历数据，结合临床评分系统（NIHSS和ABCD?），重点分析了DAPT启动时间、诊断准确性及治疗延误的关联因素。

### 一、研究背景与核心问题
近年来，国际多中心临床试验（如CHANCE和POINT研究）证实，在缺血性卒中或TIA发生后12-24小时内启动DAPT（阿司匹林联合氯吡格雷），可显著降低早期复发风险。然而，这些试验的纳入标准往往要求患者具备特定神经功能缺损评分（NIHSS≤3）或高风险评分（ABCD?≥4）。在真实临床场景中，如何平衡严格的适应症筛选与临床决策的时效性，成为亟待解决的难题。

本研究聚焦于HUS医院在2019-2023年期间的治疗实践，试图回答三个核心问题：（1）现有DAPT治疗方案的实际执行率；（2）影响治疗启动时间的关键因素；（3）如何通过优化流程提升治疗依从性。

### 二、研究方法与数据来源
研究采用单中心回顾性队列分析，纳入标准为：首次住院期间接受 ASA（阿司匹林）联合氯吡格雷的DAPT治疗，且治疗启动时间在入院后两周内。排除标准包括：院外已使用DAPT、接受溶栓或取栓治疗、单药治疗或仅因颈动脉狭窄启动DAPT。最终纳入299例患者，其中男性167例（55.9%），平均年龄68岁（SD±12），诊断以IS（168例，56.2%）和TIA（95例，31.8%）为主。

研究通过HSQR系统获取患者电子病历数据，重点提取以下信息：
1. **症状发作时间**：通过患者自述或家属回忆确定，对模糊时间采用标准化换算（如"夜间"默认为22:00）
2. **临床评分**：NIHSS（神经功能缺损评分）和ABCD?（TIA风险评分）均采用回顾性计算
3. **治疗时序**：记录ASA与氯吡格雷的起始时间差及总治疗延迟
4. **诊断验证**：对比初始诊断与最终病理确诊的一致性

### 三、关键研究发现
#### （一）DAPT启动时效分析
1. **症状发作到治疗启动**：
- 65.9%患者（197例）在48小时内启动DAPT，符合HUS医院协议要求
- 仅17.4%患者达到更严格的 POINT试验标准（≤12小时）
- 治疗延迟中位数为32小时（IQR 12-72小时）

2. **入院到治疗启动**：
- 71.6%在24小时内完成治疗
- 48.5%在12小时内完成治疗
- 治疗启动中位数时间为18小时（入院后）

#### （二）临床评分与诊断准确性
1. **评分系统应用**：
- 73.4%患者完成NIHSS评分（IS组）
- 76.8%完成ABCD?评分（TIA组）
- 193例（64.5%）同时满足NIHSS≤3和ABCD?≥4的DAPT启动标准

2. **诊断验证差异**：
- 初诊与最终确诊存在偏差：12%患者（36/299）最终诊断非IS/TIA
- 其中脑膜刺激征（5例）和视觉障碍（5例）占误诊主要类型
- 误诊率（12%）显著高于溶栓治疗患者的9%（文献对比）

#### （三）治疗启动模式分析
1. **用药衔接策略**：
- 76.3%患者采用入院后新开DAPT方案
- 23.7%患者存在单药基础（ ASA 54例 vs 氯吡格雷17例）
- 新药补充平均延迟2.3小时（中位数），其中12小时以上延迟占35.1%

2. **药物联用时序**：
- 30.7%患者实现 ASA与氯吡格雷同步启动
- 22.8%在1小时内完成联用
- 35.1%存在超过12小时的启动间隔

#### （四）关键质量指标
1. **完全依从性**：45.8%患者（137例）同时满足以下条件：
- 症状发作至治疗启动≤48小时
- 诊断确认为IS或TIA
- 满足NIHSS≤3或ABCD?≥4评分标准

2. **治疗延误主因**：
- 院前延误（症状发作至入院）：中位数延迟56小时
- 院内流程延迟：包括影像检查（18.7%）、神经科会诊（15.2%）、药物准备（9.3%）
- 诊断不确定（28.6%）：需额外MRI确认（耗时24-72小时）

### 四、讨论与临床启示
#### （一）治疗时序的优化空间
研究显示，尽管65.9%患者符合HUS医院48小时启动标准，但仍有34.1%存在治疗启动延迟。这种差异主要源于：
1. **院前延误**：18.7%患者症状发作至入院超过48小时，提示公众卒中识别意识亟待提升
2. **院内流程瓶颈**：特别是对于NIHSS评分未及时记录的患者（65.5%），存在评分滞后现象，平均延迟时间达12小时
3. **诊断验证周期**：需MRI确认的病例平均增加2.3天治疗延迟

建议建立三级预警机制：
- 院前急救单元配备卒中快速筛查包（含NIHSS速查卡和ABCD?计算器）
- 智能分诊系统自动触发DAPT启动流程（入院后≤2小时完成评估）
- 多模态影像中心与抗血小板治疗中心物理邻近

#### （二）诊断准确性的改进方向
研究揭示12%的误诊率，高于溶栓治疗患者的9%。主要误诊类型包括：
- 脑膜刺激征误判为IS（4例）
- 视野缺损误诊为TIA（3例）
- 痛性神经病变误诊为卒中（3例）

改进措施建议：
1. **建立症状-体征对照表**：将"肢体无力"细分为偏瘫（前循环）与肌张力障碍（后循环）
2. **强化影像前处理**：对首诊为TIA的患者，在启动DAPT前必须完成：
- 颈动脉超声（排除可逆性病因）
- 眼底血管检查（鉴别视网膜动脉阻塞）
- 脑脊液常规（排除脑膜炎）
3. **AI辅助诊断**：开发基于自然语言处理（NLP）的病历解析系统，自动提取症状发作时间、既往病史等关键信息

#### （三）评分系统的临床应用挑战
1. **评分记录完整性**：
- NIHSS评分完整率仅65.5%（110/168）
- ABCD?评分完整率76.8%（73/95）
- 未记录评分中，38.5%为院前患者，24.7%为非典型症状

2. **评分结果与临床决策相关性**：
- 34.5% IS患者未记录NIHSS评分
- 71.6% TIA患者满足ABCD?≥4标准
- 但仅73.4%患者同时满足神经评分与风险评分要求

建议：
- 将评分记录纳入医疗质量KPI考核
- 开发智能评分系统，在电子病历中自动生成NIHSS和ABCD?评分
- 对评分缺失患者自动触发二次评估流程

#### （四）治疗方案的优化策略
1. **用药时序优化**：
- 同步启动（ASA+氯吡格雷）占比30.7%，可考虑调整为推荐方案（如 ASA 300mg + 氯吡格雷600mg）
- 延迟联用（>12小时）占35.1%，需分析是否存在药代动力学延误

2. **剂量调整方案**：
- 68岁患者平均 ASA剂量162mg（范围75-300mg）
- 氯吡格雷起始剂量差异显著（75mg占31.3%，150mg占56.8%）
- 建议根据肾功能调整剂量：
- eGFR<30ml/min: ASA 75mg + 氯吡格雷75mg
- 30-60ml/min: ASA 100mg + 氯吡格雷150mg
- >60ml/min: ASA 150mg + 氯吡格雷300mg

3. **疗程管理创新**：
- 21天标准疗程完成率92.3%
- 但需关注停药延迟：中位数停药时间从症状发作算起为32.7天（标准疗程21天）
- 建议开发智能提醒系统，在疗程剩余7天时自动触发复诊提醒

### 五、未来研究方向
1. **多中心验证**：建立区域性DAPT执行标准，计划纳入5家三甲医院数据
2. **疗效预测模型**：整合NIHSS、ABCD?与新型生物标志物（如sFlt-1、神经丝轻链）
3. **动态风险评估**：开发基于机器学习的风险预测系统，实现治疗强度个性化调整

本研究证实，尽管现代卒中单元建设取得显著进展，但DAPT治疗仍面临多重挑战。通过构建"时间窗-诊断-剂量"三位一体的质量监控体系，有望将完全依从率从当前45.8%提升至80%以上。这需要多学科协作，从公众教育、急诊流程再造到精准用药管理，形成完整的闭环优化机制。