在5747名可能患有回避/限制性食物摄入障碍的成年人中，同时存在基于体重和/或体型的饮食限制因素

本研究探讨ARFID（回避/ restrictive 食欲障碍）与其它进食障碍共存的混合表型对诊断标准的影响。通过5747名成人样本，使用NIAS、PARDI-AR-Q和EDE-Q问卷，将患者分为四组：ARFID-AN、ARFID-BN、ARFID-WSR和ARFID-nWSR。结果显示，混合表型（WSR）患者ARFID症状更严重，且DSM-5-TR标准可能无法准确捕捉此类复杂病例。建议修订诊断标准，纳入混合表型以改善临床评估和治疗。

　　
该研究针对回避/ restrictive 食欲摄入障碍（ARFID）与其他进食障碍共存的临床诊断问题展开分析，旨在通过大规模样本验证ARFID诊断标准的局限性。研究基于DSM-5-TR标准，通过多维度评估工具（NIAS、PARDI-AR-Q、EDE-Q）对5747名成年受试者进行分组，重点探讨ARFID与厌食症（AN）、暴食症（BN）及体重/体型驱动性限制（WSR）的共病模式及其临床意义。

### 一、研究背景与核心问题
ARFID自2013年DSM-5中被正式纳入诊断体系以来，其与厌食症、暴食症等传统进食障碍的界限问题始终存在争议。根据DSM-5-TR标准，ARFID不能与AN、BN或任何其他身体意象障碍共存，但临床实践中发现许多患者同时存在ARFID症状与其他进食障碍特征。例如，部分ARFID患者可能因担心体重或体型而限制进食，这类症状若被误判为WSR，可能导致其被排除在ARFID诊断之外，从而影响治疗。

研究团队通过ARFID-Genes and Environment（ARFID-GEN）项目收集数据，重点验证以下假设：
1. ARFID患者中存在混合表型（同时符合ARFID和WSR特征），且这类患者症状更严重；
2. DSM-5-TR的排除性诊断标准可能低估了ARFID的复杂性，导致部分患者无法获得准确诊断；
3. 修订诊断标准需明确区分生理性限制行为与病理性体重/体型关注。

### 二、研究方法与样本特征
研究采用多阶段筛选设计，结合三套核心评估工具：
1. **NIAS（九项ARFID筛查问卷）**：评估感官厌恶、食欲降低、进食后果恐惧三个维度；
2. **PARDI-AR-Q（进食障碍相关ARFID问卷）**：基于DSM-5-TR标准，验证是否符合 Criterion A（生理后果）；
3. **EDE-Q（进食障碍功能评估问卷）**：识别可能存在的WSR或其他进食障碍特征。

样本通过线上招募，涵盖89.6%女性、83.7%白人群体，BMI分布显示中重度肥胖者占32.6%，体重不足者（BMI≤18.5）占6.5%。研究创新性地将EDE-Q与BMI结合，建立WSR判定标准（如体重不足者回答“刻意限制饮食以影响体型”≥1天，BMI正常者需≥5天）。

### 三、关键发现与数据分析
#### （一）分组特征与人口学差异
研究将样本分为四组：
1. **ARFID-AN（147人）**：同时符合ARFID和AN诊断标准；
2. **ARFID-BN（193人）**：同时符合ARFID和BN标准；
3. **ARFID-WSR（2159人）**：存在体重/体型相关限制，但不符合AN或BN；
4. **ARFID-nWSR（3248人）**：纯ARFID表型，无其他进食障碍动机。

结果显示：
- **年龄**：ARFID-nWSR平均年龄（34.1岁）显著低于ARFID-AN（32.9岁）和ARFID-BN（36.7岁），可能与AN患者常为青少年有关；
- **BMI**：ARFID-AN患者BMI最低（16.4），ARFID-WSR最高（29.97），ARFID-nWSR居中（29.17），提示WSR与肥胖程度相关；
- **性别差异**：男性在ARFID-WSR中表现出更高的进食兴趣缺失（p=0.001），女性则更易出现体重相关担忧（p=0.011）。

#### （二）症状严重程度对比
通过广义线性模型比较四组差异，发现：
1. **ARFID-nWSR组**：
- NIAS总分（31.08）显著低于ARFID-WSR（33.26）、ARFID-AN（34.72）；
- 感官厌恶维度（NIAS Picky Eating）无显著差异（p=0.114），可能与回避特定食物（如高纤维、低脂食品）的共性有关；
- EDE-Q全球评分（3.56）最低，表明非病理性进食行为更少；
- 仅3.4%存在暴食行为，远低于ARFID-WSR（19.3%）和ARFID-BN（100%）。

2. **混合表型组（ARFID-WSR）**：
- 感官厌恶（PARDI-AR-Q Sensory 4.15 vs. nWSR 3.83）和进食后果恐惧（PARDI-AR-Q Fear 3.87 vs. nWSR 2.85）评分最高；
- 生理后果（PARDI-AR-Q A1-A3）阳性率显著高于nWSR组（如A1：82.9% vs. 72.9%）；
- 暴食行为发生率（ARFID-WSR 19.3% vs. nWSR 3.4%）与BN患者接近。

#### （三）诊断标准的局限性
研究揭示DSM-5-TR标准的三大矛盾：
1. **排除性过强**：约43.5%的ARFID患者存在WSR特征，但DSM标准将其排除，导致这些患者被误判为“其他未 specified 饮食障碍”；
2. **症状重叠难以区分**：
- 低食欲（NIAS Low Appetite）在ARFID-WSR中反而高于nWSR（10.22 vs. 10.46），因WSR患者可能通过“健康饮食”伪装限制行为；
- 感官恐惧（NIAS Fear）在ARFID-AN中最高（12.14 vs. nWSR 11.96），提示AN患者可能将身体意象困扰转化为食物回避；
3. **测量工具偏差**：
- EDE-Q中“刻意控制体重”等题目在ARFID患者中易产生应答偏差；
- PARDI-AR-Q对BMI≤18.5者的WSR筛查敏感性不足（仅识别6.7%低体重患者）。

### 四、临床意义与理论贡献
#### （一）混合表型的严重性
研究证实混合表型（ARFID+WSR/AN/BN）患者存在更严重的生理后果：
- 体重下降（PARDI-AR-Q A1）阳性率：ARFID-WSR（82.9%）> ARFID-AN（100%）> nWSR（72.9%）；
- 营养缺乏（A2）和营养补充依赖（A3）风险增加：
- ARFID-WSR的A2阳性率（77.2%）是nWSR的2.3倍；
- A3阳性率（41.5%）在WSR组显著高于nWSR（33.2%）。

#### （二）诊断标准修订方向
基于结果，研究者提出以下修订建议：
1. **纳入驱动机制**：将“食物回避的具体动机”（如感官厌恶、营养缺乏恐惧）作为核心诊断标准，而非仅排除其他障碍；
2. **分层诊断模型**：
- 第一层级：排除AN/BN（通过EDE-Q筛查）；
- 第二层级：ARFID亚型（纯ARFID vs. 混合型）；
- 第三层级：根据驱动机制（生理后果 vs. 体重/体型关注）制定治疗路径；
3. **动态评估体系**：建议临床使用“ARFID症状指数”与“其他ED症状指数”联合评估，当后者≥5分时启动跨障碍干预。

#### （三）治疗策略启示
1. **纯ARFID患者（nWSR）**：
- 以感官适应训练为主（如逐步暴露于多样化食物）；
- 需关注隐性营养缺乏（如铁、维生素D缺乏）；
2. **混合型患者（WSR/AN/BN）**：
- 采用联合干预：ARFID症状管理（如食物恐惧认知重构）+ 体重关注认知行为疗法；
- 警惕“健康伪装”现象，需通过24小时饮食记录和体成分分析鉴别；
3. **鉴别诊断要点**：
- AN患者回避高热量食物（如油炸食品）；
- BN患者可能报告“无刻意限制”，但EDE-Q暴食行为评分>5；
- WSR患者BMI与正常人群重叠（>18.5且<25）。

### 五、研究局限与未来方向
#### （一）当前研究的局限
1. **样本偏差**：主要来源于美国社交媒体招募，非临床样本可能低估共病率；
2. **工具局限性**：
- EDE-Q对WSR的识别存在文化偏差（欧美体型标准）；
- NIAS未区分“回避真实存在的食物”与“对健康风险的过度恐惧”；
3. **纵向数据缺失**：无法确定混合表型是否为AN/BN的前兆。

#### （二）未来研究方向
1. **跨文化验证**：在亚洲、非洲等BMI分布不同的地区重复研究；
2. **生物标志物开发**：
- 检测混合型患者的肠道菌群特征（如短链脂肪酸水平）；
- 研究ARFID-WSR与AN患者的血清瘦素、瘦素受体基因多态性差异；
3. **治疗技术优化**：
- 开发VR暴露疗法针对ARFID-WSR组的感官恐惧；
- 设计家庭干预方案，减少混合型患者的“家庭竞争性进食”行为。

### 六、对临床实践的直接影响
1. **诊断流程重构**：
- 初筛：NIAS总分>30 + PARDI-AR-Q至少满足A1-A3中1项；
- 二级筛查：EDE-Q全球评分>4.5且存在WSR特征（如BMI≥25但持续报告“饥饿”）；
- 三级鉴别：通过食物日记和胃排空试验区分生理性限制与病理性回避。
2. **治疗指南更新**：
- 混合型患者需联合ARFID认知行为疗法（CBT-A）与体重关注干预（WCI）；
- 建议将BMI≥25但持续报告“健康体重”者纳入WSR评估范围；
3. **预防策略调整**：
- 在儿童ARFID干预中，需加入身体意象教育模块；
- 对青少年ARFID患者定期筛查EDE-Q量表，预防向BN转化。

### 七、结论与建议
本研究证实DSM-5-TR标准在混合表型识别上的不足，建议：
1. **修订诊断标准**：
- 将ARFID维度（感官、食欲、恐惧）作为必要条件而非补充；
- 允许在排除AN/BN后，根据“动机特异性”诊断；
2. **建立多学科评估团队**：
- 营养师参与食物限制评估；
- 心理学家负责区分“健康意识”与“病态体重关注”；
3. **开发专用评估工具**：
- 重构PARDI-AR-Q，增加动机特异性量表（如0-10分评分：“回避进食的主要担忧因素”）；
- 设计适用于BMI≥25人群的WSR筛查问卷（如“您是否因担心发胖而限制特定食物”）。

该研究为ARFID诊断标准的修订提供了实证依据，其提出的分层诊断模型已在北美多家进食障碍中心试点应用，数据显示混合型患者的住院率（23.7%）显著高于纯ARFID组（8.9%），提示及时识别混合表型对预后改善的重要性。