综述：急诊科药学支持的过渡期护理干预措施的特征与结局：一项范围综述

《International Journal of Clinical Pharmacy》：Characteristics and outcomes of pharmacy-supported transitions of care interventions in emergency departments: a scoping review

本综述系统梳理了急诊科（ED）中药学支持的过渡期护理（ToC）干预措施（超越用药重整）的特征与结局。通过对64项研究的分析，揭示了药师在优化用药安全、抗生素管理、患者满意度及医疗资源利用方面的积极作用，同时指出当前研究在干预措施报告完整性、儿科人群及院内转诊环节的代表性方面存在不足。文章为未来急诊科药学服务的发展方向与实践改进提供了重要依据。

　　

引言

过渡期护理（ToC）是指患者在医疗场所、护理层级或提供者之间的转移过程。这些转移“接触点”极易发生用药错误和药物不良事件（ADEs），因此过渡期护理服务对于保障护理连续性至关重要。研究表明，约有半数从医院出院的成年人存在用药差异，约20%会遇到药物不良事件。

急诊科（ED）由于其护理的急迫性和复杂性，为过渡期护理带来了独特的挑战和机遇。已报告的障碍包括高患者周转率、不规范的转诊系统、时间敏感性护理、沟通不畅以及对社区服务认知有限等。患者在急诊科常遇到不熟悉的医疗提供者，这使得后续护理变得复杂。这些挑战带来的安全隐患已有充分记录，例如一项回顾性研究发现，16.5%的急诊科出院处方存在错误，其中降糖药和抗血小板药的错误率超过50%。此外，超过40%的急诊科出院患者被观察到对至少一种药物不依从，这进一步增加了治疗失败和药物不良事件的风险。

作为回应，专业的药学及医疗机构认可了急诊医学药师在促进过渡期护理中的作用。相关指南敦促机构支持药师主导的倡议，以减少复诊和再入院。尽管药师在非急诊科环境中的过渡期护理服务作用已得到广泛认可，但他们在急诊环境中的参与度在很大程度上仍未得到充分探索。目前的证据大多局限于将用药重整作为独立干预措施，而对更广泛的干预措施关注较少。鉴于急诊科护理的复杂性以及药师支持服务有潜力降低过渡期护理相关风险，探索急诊科中药学支持干预措施的范围和特征显得尤为重要。

方法

本范围综述旨在识别、描绘和描述关于急诊科中药学支持的过渡期护理干预措施（超越用药重整）的现有文献。具体而言，它探讨了研究设计、干预类型、提供者/接受者、材料与程序、交付模式/时机、定制化、保真度措施以及结局。同时，还评估了这些特征根据TIDieR框架进行报告的程度。

综述严格遵循乔安娜布里格斯研究所（JBI）的范围综述方法学，并依据系统综述和Meta分析扩展版——范围综述（PRISMA-ScR）指南进行报告。研究团队检索了MEDLINE（通过PubMed）、Embase、CINAHL和Web of Science从建库至2024年12月22日的文献，并辅以Google Scholar的灰色文献检索和手动参考文献筛选。检索策略围绕三个核心概念展开：药师、过渡期护理和急诊科。所有检索到的引文经过去重后导入Rayyan?软件进行筛选。三位评审员独立根据预设的纳入/排除标准对标题和摘要进行筛选，随后由四位评审员进行全文筛选。排除仅以用药重整为唯一干预措施的研究，因为该领域已有充分证据。数据提取使用基于TIDieR清单定制的工具进行。

结果

研究特征

最终纳入了64篇出版物。样本量从3到11,194不等，涵盖了小规模探索性研究和大规模调查。研究设计最常见的是类实验研究（n=19），其次是随机对照试验（RCTs）（n=9）。其余研究包括各种观察性设计、病例系列和质量改进项目。这些研究源自10个国家，其中大部分在美国进行（n=41, 64.1%），其次是澳大利亚（n=13, 20.3%）和欧洲（n=6, 9.4%）。大多数（n=58）为单中心研究，仅有6项采用多中心方法。研究主要关注直接从急诊科出院的患者。干预实施的持续时间差异显著，从3周到36个月不等。58项研究纳入成年患者，其中13项（20%）聚焦于老年人。19项（30%）研究针对特定高风险人群（如跌倒后老年人、使用多种药物者、特定感染患者）。干预强度（定义为每个干预包中包含的不同药学支持的过渡期护理活动数量）中位数为2，大多数干预措施结合了多种活动。

干预措施的特征与实施

在报告完整性方面，所有研究（n=64）都报告了干预措施的名称或描述短语。干预措施最常见的理论依据是药师扩展其角色的机会（n=52），其次是现有证据基础存在空白（n=50）。相比之下，健康公平和护理可及性是最少被引用的原因（n=8）。此外，只有少数研究解释了干预措施是如何开发的（34.4%, n=22），且报告的详细程度不一。值得注意的是，仅有一项研究将其干预措施与理论联系起来。

干预措施使用了广泛的物理和信息材料，其中电子健康记录（EHR）的使用最为一致。许多研究结合电话、信件或传真进行随访。一些研究依赖临床指南（如STOPP/START标准、IDSA指南）、药物清单和培养报告来指导治疗。少数研究提供了独特的材料，如起始药物包、演示工具包和国家处方数据库的访问权限。干预程序的核心活动包括综合用药管理（CMM）和出院计划（各占60.9%），用药重整（40.6%），出院后随访（39%），用药与自我管理教育（32.8%）。仅有2项研究（3.1%）包含了药物获取援助。关于过渡期护理的接触点，干预措施最常在出院后实施（n=35, 54.7%），其次是到达急诊科时（n=27, 42.2%）、从急诊科出院时（n=15, 24.4%）、院内转诊时（n=5, 7.8%）和院际转诊时（n=1, 1.56%）。

干预措施的实施者与地点

干预措施主要由药师（n=52, 81.3%）实施，其次是由药师监督的药学住院医师和/或学生团队（n=9, 14.1%），以及单独的药学住院医师（n=3, 4.7%）。对药师特征的报告不一致，特别是在工作经验和专业领域方面，近半数研究（n=30）未充分描述药师的背景、培训或资历。大多数研究（n=63）清晰地描述了交付流程。药师独立实施干预的研究有23项（36%），其余41项中，药师与其他医疗专业人员（最常见的是医生）协作实施。干预措施大多在单一中心（n=53）和急症护理急诊单元（n=58）实施。关于护理层级，56.2%的干预措施在三级医院附属的急诊科进行。

干预措施的定制化和修改报告较少。干预措施的保真度（即按计划实施的程度）也较少被报告。少于一半的研究描述了确保干预措施按计划实施的计划措施（n=27），实际保真度的信息则更少（43.7%）。报告指标包括失访率、完成的干预比例、处方者接受药师建议的比例等。失访率从2.5%到76%不等，处方者对药师建议的接受率在27%到82%之间波动。

结局

在报告的结局指标中，无论是主要结局（n=41, 51.2%）还是次要结局（n=37, 55.2%），最终结局指标（如医疗资源利用、患者满意度）的占比均高于过程指标（如识别用药差异）和中间结局指标（如解决用药差异）。在所有结局中，医疗资源利用指标，特别是30天再入院率和初级保健随访率，最为常见（n=23, 28.8%）。

药师主导的过渡期护理干预措施在多个方面显示出积极效果：改善了指南推荐的抗生素处方（n=3）、增加了无抗生素天数（n=1）、缩短了从急诊科出院到培养结果审核的时间（n=1）以及抗生素调整的时间（n=1）。通过优化出院处方（n=1）、降低用药错误率（n=2）、减少潜在不适当用药（PIM）（n=2）和提高指南推荐的口服抗凝药（OAC）治疗依从性（n=1）等不同指标，改善了用药适当性。其他积极结局包括：显著降低医疗资源利用（n=3）、提高患者满意度（n=2）以及改善血压控制（n=1）。然而，也有相当数量的研究报道了中性或混合结果。

讨论

本范围综述揭示了急诊科中药学支持的过渡期护理干预措施的多样性和复杂性。尽管药师在急诊科过渡期护理服务中的作用日益增长，但现有证据存在异质性，在重要领域的报告不足，且其普适性和证明长期效果的能力有限。

关键发现与知识缺口

研究发现，大多数干预措施包含多个组成部分（90.6%），并常针对高风险患者（如老年人、多重用药者），这是合理的。然而，尽管儿科患者在急诊科就诊期间易发生用药错误，但该人群在本综述中代表性不足（n=3），这为针对该群体制定和评估干预措施提供了机会。

在提供者角色方面，大多数干预措施（64%）描述了药师与其他医疗提供者的协作，强调了多学科护理在过渡期的重要性。然而，对干预提供者特征和资质的报告不充分，限制了对其所需专业知识的理解，并可能影响干预措施的可重复性。

在结局方面，医疗资源利用指标最常被报告，这与它们作为护理过渡质量指标的作用日益增长相一致。然而，许多研究依赖于其自身卫生系统的数据，可能存在漏报健康事件的风险。

综述指出了几个关键的知识缺口。首先，对干预措施的保真度、定制化、修改和开发过程报告不佳，限制了干预措施的可重复性和结果的解读。其次，大多数研究的随访时间较短（通常为出院后30天），可能无法反映长期效果，并可能高估益处。第三，公平性和护理可及性问题很少被涉及。大多数干预措施在高等收入国家的三级急症护理医院实施，其普适性值得关注。此外，院内转诊这一患者极易发生用药错误的环节，在当前急诊科药学支持的过渡期护理格局中代表性不足。处方者对药师建议的接受率差异很大，突显了在制定过渡期护理干预措施时寻求机构支持、让提供者和其他利益相关者参与进来，以培养信任和加强多学科合作的重要性。

结论

本范围综述强调了药师支持的过渡期护理干预措施在急诊科环境中的广度和复杂性。虽然药师在急诊科和短期留观单元过渡期护理服务中的参与度日益增加，但这些干预措施的报告和实施方面仍存在关键差距。提高干预措施报告的透明度和一致性对于理解和推进药师主导的过渡期护理服务至关重要。此外，应更多关注代表性不足的人群（如儿科患者）和院内转诊环节。未来的研究需要系统地检验此类倡议，并评估其有效性和长期影响。