术中神经监测在开放甲状腺癌手术中降低喉返神经损伤风险的随机对照试验研究

《Surgical Endoscopy》：Intraoperative neuromonitoring reduces vocal cord injury in open thyroid cancer surgery: results from a randomized controlled trial

本研究针对甲状腺癌手术中喉返神经(RLN)损伤风险高、术后声音功能恢复慢的临床难题，通过前瞻性随机对照试验验证了术中神经监测(IONM)技术的安全性和有效性。结果表明IONM组临时性声带麻痹发生率显著降低(2.0% vs 10.0%)，声音功能恢复时间明显缩短(VHI-10评分变化△=4.2±1.5 vs 7.6±2.1，MPT恢复时间14.2±3.5 vs 25.6±5.2天)，为甲状腺癌手术中神经功能保护提供了高级别循证医学证据。

　　

甲状腺癌作为内分泌系统最常见的恶性肿瘤，全球发病率呈现持续上升趋势。在中国，甲状腺癌已成为女性发病率最高的恶性肿瘤，标化发病率从2000年的1.3/10万攀升至2020年的11.6/10万。手术切除是甲状腺癌最主要且最有效的治疗手段，然而术中喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤始终是困扰外科医生的重大挑战，严重影响患者预后和生活质量。

尽管随着手术技术的进步，RLN损伤发生率有所下降，但传统手术方式下临时性RLN损伤率仍高达2%-15%，永久性损伤率为0.5%-5%。单侧RLN损伤会导致声音嘶哑和声带麻痹，而双侧损伤可能引起呼吸困难，甚至需要紧急气管切开术，威胁患者生命。为降低RLN损伤风险，术中神经监测(intraoperative neuromonitoring, IONM)技术应运而生。该技术通过实时电生理监测提供客观的神经功能评估，理论上能提高神经识别率并降低损伤风险。

然而，关于IONM技术的临床价值一直存在争议。支持者认为IONM有助于复杂病例中快速准确的神经定位，从而降低神经损伤率；而批评者则认为，在经验丰富的外科医生手中，常规使用IONM相比单纯视觉识别并不能显著降低神经损伤率，反而增加手术成本。国际指南虽然认可IONM在甲状腺手术中的价值，但强调常规使用仍需更多高质量证据支持。在许多地区，包括中国，IONM的常规应用仍因成本增加和缺乏明确的本地数据而存在争议。

为解决这一临床争议，河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科的辛运超、刘艳斌等研究人员开展了一项前瞻性随机对照试验，比较IONM技术与传统解剖暴露方法在甲状腺癌手术中的临床效果，为IONM技术的临床应用提供可靠证据。

研究方法主要包括：采用随机对照试验设计，纳入100例甲状腺乳头状癌患者，随机分为IONM组和对照组各50例；IONM组使用标准化四步监测方案(NIM-Response 3.0系统)，对照组采用传统解剖暴露方法；主要终点包括RLN损伤率和术后声音功能恢复情况，次要终点包括手术参数、并发症发生率和肿瘤学结果；声音功能评估采用VHI-10评分和最大发声时间(maximum phonation time, MPT)；患者中位随访时间为6个月。

基线特征

两组患者在年龄、性别分布、体重指数(BMI)、ASA分级、合并症、手术范围、病理分期和肿瘤特征等方面均无显著差异，保证了研究结果的可比性。所有患者术前声带功能正常，甲状腺功能指标均在正常范围内。

手术和围手术期指标

IONM组手术时间显著长于对照组(125.6±18.3 vs 108.4±15.7分钟，P<0.001)，这主要归因于神经监测设备的设置和监测程序。两组在术中出血量(45.3±12.6 vs 48.7±13.2 ml，P=0.183)、术后引流量(85.6±20.4 vs 92.3±22.1 ml，P=0.121)、引流持续时间(2.8±0.6 vs 2.9±0.7天，P=0.428)和住院时间(4.2±0.8 vs 4.3±0.9天，P=0.562)方面均无显著差异。

神经监测和识别结果

IONM组在标准化四步监测过程中显示出清晰可靠的电波形。平均振幅和潜伏期分别为：V1阶段876±156μV和3.2±0.4ms；R1阶段921±187μV和2.8±0.3ms；R2阶段898±162μV和2.9±0.3ms；V2阶段858±149μV和3.3±0.4ms。IONM组神经识别成功率为100%(50/50)，显著高于对照组的96.0%(48/50)。

神经功能和声带活动评估

术后第1天喉镜检查显示，IONM组临时性声带麻痹率显著低于对照组(2.0% vs 10.0%，P=0.038)。随访期间，IONM组唯一的声带麻痹病例在2周内恢复，而对照组的中位恢复时间为4.8周。至3个月随访时，所有患者声带功能均恢复正常。

声音功能恢复

基线VHI-10评分两组相似(IONM组4.8±1.2 vs对照组4.6±1.3，P=0.756)。术后1周，IONM组VHI-10评分变化显著小于对照组(△=4.2±1.5 vs 7.6±2.1，P<0.001)。基线MPT值两组相当(IONM组21.3±3.2秒 vs对照组20.8±3.4秒，P=0.684)。IONM组恢复至基线MPT水平的时间显著缩短(14.2±3.5 vs 25.6±5.2天，P<0.001)。至3个月随访时，IONM组的VHI-10评分(5.1±1.4)和MPT(20.9±3.3秒)接近基线水平，而对照组(VHI-10评分6.8±1.9，MPT 18.5±3.8秒)仍存在轻微差异(P<0.05)。

病理结果和肿瘤学指标

两组在淋巴结清扫数量(IONM组6.8±2.3 vs对照组6.5±2.1，P=0.512)、转移淋巴结计数(2.1±1.2 vs 1.9±1.1，P=0.628)、包膜侵犯率(18.0% vs 20.0%，P=0.799)、切缘阳性率(4.0% vs 6.0%，P=0.646)和微转移检测率(12.0% vs 14.0%，P=0.766)方面均无显著差异。所有患者均确诊为甲状腺乳头状癌，中位随访6个月期间无局部复发或转移。

术后并发症

除神经相关并发症外，两组其他并发症无显著差异。IONM组发生暂时性低钙血症3例(6.0%)、术后出血1例(2.0%)和伤口感染1例(2.0%)；对照组分别为4例(8.0%)、1例(2.0%)和2例(4.0%)。所有并发症经适当治疗后均好转，无永久性并发症发生。

本研究通过前瞻性随机对照试验证实了IONM技术在甲状腺癌手术中的显著优势：将临时性声带麻痹率从10.0%降低至2.0%；缩短声音功能恢复时间，改善术后生活质量；实现100%的神经识别率，提高手术安全性。虽然该技术略微延长了手术时间，但未增加手术创伤和其他并发症，也不影响肿瘤学根治性。这些发现为IONM技术在甲状腺癌手术中的推广应用提供了强有力的循证医学证据，特别对于尚未普遍采用IONM的医疗系统具有重要指导意义。

研究也存在一定局限性，包括单中心设计可能限制结果的普适性，6个月的中位随访时间可能不足以完全评估长期声音结局，以及未纳入EBSLN监测和未进行基于手术范围的亚组分析。未来需要更多大规模、多中心、长期随访的研究来验证和扩展本研究结果。

总体而言，这项研究为甲状腺癌手术中神经功能保护提供了高质量证据，支持IONM作为标准辅助技术在临床实践中的应用，特别是在手术量较大的医疗中心。该技术通过实时神经监测提高手术精度，减少手术应激，最终改善患者术后声音功能和生活质量，具有重要的临床推广价值。