综述：药用大麻治疗心理健康与物质使用障碍的随机对照试验证据：一项范围综述

《Clinical Drug Investigation》：Randomised Controlled Trial Evidence on Medicinal Cannabis for Treatment of Mental Health and Substance Use Disorders: A Scoping Review

本综述系统梳理了28项随机对照试验（RCT），旨在评估药用大麻（包括纯化大麻二酚[CBD]、δ-9-四氢大麻酚[THC]及其复方制剂）针对DSM-5分类下多种心理健康障碍的疗效与安全性。结果显示，证据存在显著异质性，且研究质量参差不齐。尽管在精神分裂症、自闭症谱系障碍（ASD）及大麻使用障碍等领域观察到短期积极信号，但均缺乏长期疗效数据。综述强调，当前证据尚不足以支持其常规临床应用，亟需开展更大样本、更长周期、方法学更严谨的RCT来明确其治疗地位。

　　

背景

随着全球对药用大麻治疗潜力的认知转变及相关法规的演变，其处方量正逐年增加。尽管已有证据支持其在多发性硬化症痉挛和儿童癫痫等疾病中的应用，但药用大麻在心理健康障碍治疗中的疗效和安全性仍存在争议且研究不足。既往综述常因研究设计与质量的异质性而得出不确定结论。为此，本研究采用范围综述的方法，系统绘制并描述了这一新兴领域中所有可用的随机对照试验（RCT）证据图谱，旨在综合迄今为止最高质量的试验证据，回答核心问题：药用大麻在治疗《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）分类的心理健康障碍方面效果如何？其安全性和耐受性（通过不良事件和治疗退出情况评估）又如何？

方法

本综述遵循系统评价首选报告项目（PRISMA）的扩展声明（PRISMA-ScR）进行。检索了PubMed、Web of Science和PsycINFO等数据库，时间跨度为1980年至2024年，并辅以引文追踪和Google Scholar搜索。研究筛选和数据提取由三名评审员独立完成，使用Covidence软件，并依据预先设定的PICOS（人群、干预、对照、结局、研究设计）标准。最终纳入28项符合标准的RCT。研究质量使用CASP（Critical Appraisal Skills Programme）随机对照试验标准清单进行评估，重点关注研究设计、报告透明度和普适性，但未进行正式的偏倚风险量化评分，这符合范围综述的方法学原则。

结果概述

初步检索获得8061项研究，经筛选后，28项同行评审的RCT被纳入分析。这些试验涵盖了12种DSM-5心理健康障碍，研究最集中的领域包括精神分裂症（n=5）、大麻使用障碍（n=4）、可卡因使用障碍（n=4）、创伤后应激障碍（PTSD，n=3）和焦虑障碍（n=3）。样本量从6到150人不等（中位数42人），研究持续时间从1天到13周（中位数6周）。干预措施多样，包括纯化CBD（单次剂量300-800毫克，日剂量最高达1000毫克/天）、nabiximols（大麻隆口腔喷雾剂，THC/CBD组合，日剂量最高达113毫克THC/105毫克CBD）以及不同THC/CBD含量的吸入式大麻花。研究质量存在显著异质性，常见局限性包括研究时长偏短（60%的RCT≤6周）、样本量小（57%的RCT≤40人）以及结局数据报告不完整等。

按病证分类的研究发现

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  注意缺陷多动障碍（ADHD）： 一项针对30名成年ADHD患者的6周试验显示，nabiximols在认知表现和活动水平方面与安慰剂相比无显著差异。
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  焦虑障碍： 三项RCT结果不一。两项早期小型研究（n=24, n=10）发现单剂量CBD（400-600毫克）能减轻社交焦虑障碍患者的模拟公开演讲焦虑。但一项更大的8周试验（n=80）发现，300毫克CBD并未增强暴露疗法对难治性焦虑障碍患者的疗效。
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  自闭症谱系障碍（ASD）： 两项研究结果存在差异。一项交叉试验（n=150）未发现CBD/THC（20:1）提取物在行为问题改善上优于安慰剂。然而，一项平行试验（n=60）报告CBD富含提取物能显著改善患儿的社交互动、焦虑和精神运动性激越等症状。
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  抑郁症： 一项针对35名双相抑郁患者的12周试验显示，作为辅助治疗，CBD（150-300毫克/天）在蒙哥马利-艾斯伯格抑郁评定量表（MADRS）评分上与安慰剂相比无显著差异。
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  大麻使用障碍： 多项试验探讨了nabiximols和CBD的效果。部分研究显示nabiximols能短期减轻戒断症状和渴求，但长期戒断率未见优势。一项适应性贝叶斯设计试验表明，CBD（400毫克和800毫克）在减少大麻使用方面优于安慰剂。
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  可卡因使用障碍： 三项试验评估了CBD（300-800毫克）对渴求和复发的影响，结果均未显示CBD在减少渴求或预防复发方面显著优于安慰剂。
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  强迫症（OCD）： 一项小型交叉试验（n=12）发现，与安慰剂相比，吸入高THC或高CBD大麻花均未显著改善Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS）评分。
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  阿片类物质使用障碍： 两项短期试验提示，CBD（400-800毫克）可能有助于减少戒断期患者的线索诱导渴求和焦虑，且效果在停药后一周仍能维持。
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  创伤后应激障碍（PTSD）： 三项试验结果复杂。一项较大型交叉试验（n=74）发现，与安慰剂相比，三种不同成分的吸入大麻花在治疗3周后均未显著降低Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS-5)评分。另一项小型研究（n=6）提示有改善趋势但统计效力不足。一项单剂量CBD（300毫克）研究则发现其在创伤回忆时能改善情绪，但对焦虑生理指标无影响。
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  精神分裂症： 四项RCT主要评估CBD。一项早期交叉试验（n=13）发现静脉注射THC会急性加重精神病性症状。一项6周试验（n=36）使用600毫克CBD未发现对认知或阳性与阴性症状量表（PANSS）有显著益处。然而，一项8周试验（n=88）使用高剂量CBD（1000毫克/天）作为辅助治疗，显示出对阳性症状的轻微但显著的改善。另一项4周试验（n=39）发现CBD与活性对照药amisulpride在改善症状方面效果相当，但缺乏安慰剂对照。
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  烟草使用障碍： 一项小型短期试验（n=24）发现，吸入性CBD能显著减少吸烟数量，但长期效果不明确。
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  Tourette综合征： 一项13周试验（n=97）未证明nabiximols在减少抽动方面优于安慰剂。

安全性与耐受性

在28项研究中，有24项报告药用大麻耐受性良好。最常见的不良事件包括恶心、腹泻、口干、喉咙不适和疲倦。含THC的制剂更易报告欣快感、焦虑和精神症状短暂加重等精神活性相关不良事件。因不良事件导致的退出治疗情况不常见。

讨论与总结

本范围综述揭示了当前药用大麻用于心理健康障碍研究的证据存在高度异质性和局限性。尽管在少数病证（如精神分裂症、ASD、大麻使用障碍）中观察到有希望的短期效果，但证据强度不足以支持其常规临床应用。研究普遍存在样本量小、持续时间短、干预措施和结局指标不统一等问题，限制了结果的普适性和结论的可靠性。尤其值得注意的是，对于抑郁症、惊恐障碍等常见病，RCT证据完全缺失，这与临床处方实践形成鲜明对比。

因此，在获得更高质量、更长期、方法学更严谨的RCT证据之前，临床医生对药用大麻用于心理健康障碍应持谨慎态度。未来研究应优先关注常见病、延长随访期、纳入标准化结局指标和系统的安全性监测，并考虑经济性评价，以期为临床决策和政策制定提供坚实依据。