膝关节软骨修复与部分置换的边界探讨：从生物学重建到金属植入物的过渡策略

《Arthroskopie》：Knorpelrekonstruktion und Teilprothesen am Knie: Grenzen Knorpel, übergang Metall

本刊聚焦膝关节软骨缺损与部分置换的前沿进展。针对如何避免全膝关节置换术（TKA）这一“内部截肢”难题，研究者系统探讨了生物性软骨重建技术（如whole-joint approach）与部分假体（如内侧滑动假体、外侧部分假体及股髌关节假体）的适应证边界。研究表明，通过精确术前诊断（如新评分系统）和伴随病变（如轴线错位、韧带不稳）的同步治疗，可显著提升复杂病例疗效，为关节保留手术提供重要循证依据。

　　

膝关节作为人体最复杂的负重关节之一，其软骨损伤已成为困扰各年龄段人群的常见临床难题。软骨组织一旦损伤，往往引发持续性疼痛、关节功能障碍进行性加重，最终导致关节退变。传统治疗方案面临两难抉择：保守治疗难以阻止病情恶化，而全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）虽能缓解症状，却被许多专家比喻为“内部截肢”——它不仅切除病变组织，更永久改变了关节的生物力学结构。在这一背景下，如何通过精准干预最大限度保留患者自身关节结构，延缓甚至避免TKA，成为关节外科领域亟待突破的核心问题。

近日发表于《Arthroskopie》的专题论文集《Knorpelrekonstruktion und Teilprothesen am Knie: Grenzen Knorpel, übergang Metall》（膝关节软骨重建与部分假体：软骨边界与金属过渡）由德国著名关节外科专家Philipp Lobenhoffer与Mirco Herbort共同主编，汇集了该领域多位权威学者的最新临床研究成果。本系列研究系统梳理了从生物性软骨修复到部分假体置换的技术谱系，重点探讨了各种技术在复杂病例中的适应证边界，为个体化治疗策略的制定提供了重要参考。

关键技术方法概述

研究基于多中心临床病例分析，重点采用三维影像规划系统进行术前精准评估，结合动态关节镜检查评估伴发病变。针对生物重建技术，强调术中同时实施轴线矫正 osteotomy 与韧带稳定性重建；对于部分假体置换，则运用患者特异性导板（patient-specific instrumentation）优化假体定位。所有手术均由高年资关节外科医生完成，确保技术标准统一。

生物性软骨重建的协同治疗策略

Angele等学者强调，成功的软骨重建必须遵循“全关节方案”（whole-joint approach）。研究表明，孤立处理软骨缺损而忽视伴发病变（如轴线错位、韧带不稳）是导致手术失败的主要原因。Herbort通过临床随访数据验证了这一观点：在同期处理前交叉韧带损伤的病例中，软骨修复组织存活率提升约40%。新开发的分类评分系统整合了缺损大小、位置及关节稳定性参数，为术式选择提供了量化依据。

局部植入物的精准化应用

Becher团队针对局限性软骨-骨缺损提出了小型定制化植入物解决方案。虽然该技术目前仅适用于特定解剖部位（如股骨髁负重区局灶性缺损），但通过3D打印技术实现的个体化假体设计与微创植入技术，显示出良好的中期随访结果。值得注意的是，这类植入物要求术者具备高超的定位技巧，且不适用于弥漫性软骨病变。

部分假体置换的技术革新与适应证拓展

在股髌关节置换领域，Rieger等证实新型Onlay^?组件设计显著改善髌骨轨迹。Waldstein团队则通过前瞻性研究证实，即使存在严重内翻畸形（Varusdeformit?t）、骨坏死或既往截骨术史的患者，经计算机辅助精准定位后，内侧滑动假体仍可获得满意疗效。特别值得关注的是，前交叉韧带缺损患者通过结合韧带重建术，也被纳入部分置换的适应证范畴。

Lobenhoffer关于外侧间室置换的长期随访（>10年）数据显示，该技术虽操作难度较高，但假体生存率与临床评分均优于传统TKA。更有启示意义的发现是：已接受内侧部分置换的患者若出现外侧间室骨性关节炎（Anschlussarthrose），追加外侧部分置换可有效避免全膝翻修，这一“双间室保留”策略为多间室病变治疗开辟了新路径。

组合式部分假体的未来展望

Callies等探讨了双间室部分假体（bikompartimentelle Teilprothesen）及股髌关节假体联合内侧/外侧滑动假体的临床应用前景。初步数据显示，在严格筛选的年轻活动量大的患者中，组合式假体较TKA更能保留本体感觉功能。尽管其长期疗效仍需大样本研究验证，但这种模块化解决方案标志着关节保留手术正向着更精细化的方向发展。

结论与讨论

本系列研究共同指出：成功实施关节保留手术需建立在多维度评估基础上——包括精确的影像学分析、动态关节稳定性测试以及个体化活动需求评估。所有技术均要求术者经过系统化培训并维持一定手术量，才能确保疗效可重复性。

值得注意的是，不同技术之间存在明确的适应证交叉地带：对于年轻患者的局灶性软骨缺损，生物重建联合轴线矫正仍是首选；而当软骨磨损范围扩大至整个间室时，部分假体置换显示出更可预测的疗效；对于多间室病变但韧带结构尚存的患者，组合式部分假体可能成为TKA的可行替代方案。这些发现打破了传统“阶梯治疗”模式的局限，推动形成以患者解剖特征与功能需求为导向的个体化治疗范式。

该专题的发表标志着膝关节保留手术进入了精准医疗的新阶段。通过明确各项技术的适应证边界，建立标准化操作流程，不仅为临床医生提供了切实可行的决策工具，更重要的价值在于：它使“在合适的时间为合适的患者选择合适的技术”这一理想目标具备了可操作的实践路径。随着材料科学与手术技术的协同进步，未来有望形成更完善的关节保留治疗体系，最终实现延缓关节置换年龄、提升患者长期生活质量的核心目标。