夜间手术增加慢性硬膜下血肿并发症风险：一项基于人群的队列研究

《Acta Neurochirurgica》：Nighttime surgery increases complication risk in chronic subdural hematoma: a population-based cohort study

本研究针对夜间手术是否增加慢性硬膜下血肿（CSDH）患者并发症风险这一临床难题，通过对2860例手术患者的回顾性分析发现，夜间手术使中重度并发症风险显著增加58%（OR 1.58）。研究创新性地采用基于医院值班制度的夜间定义，并通过多变量回归模型证实了手术时机对预后的独立影响，为神经外科手术时程优化提供了重要循证依据。

　　

当夜幕降临，医院的白昼喧嚣逐渐沉寂，但神经外科手术室里的无影灯却依然长明。对于慢性硬膜下血肿（CSDH）这类常见神经外科急症，患者往往需要在确诊后尽快接受手术清除血肿。然而，由于白天手术室资源紧张，许多病情相对稳定的CSDH患者不得不被安排到夜间进行手术。这就引发了一个值得深思的问题：在医护人员经历了一天劳累、生物钟处于低谷的夜间进行手术，是否会增加患者并发症的风险？

尽管CSDH手术在技术上已经标准化，但此前关于手术时机对预后影响的研究却得出了相互矛盾的结论。两项前期研究分别基于FINISH临床试验数据（589例）和单中心小样本（263例）均未发现夜间手术会增加并发症风险，但这些研究可能因样本量不足而无法检测到罕见但严重的不良事件。更重要的是，不同研究对“夜间”的定义存在显著差异，从晚上11点到早上6点，到晚上8点到早上8点不等，这使得研究结果难以直接比较和应用。

为了解决这一临床争议，由Karolinska Institutet的Sanna Clementsson领衔的研究团队开展了一项大规模、基于真实世界人群的队列研究。他们收集了2006年至2023年间在Karolinska大学医院接受CSDH手术的2860例患者的临床数据，创新性地根据医院实际值班制度定义了夜间手术时间段（工作日00：00-07：59，周末和节假日00：00-08：59），旨在探讨夜间手术是否与CSDH患者术后并发症和血肿复发的风险增加相关。

研究团队采用了几项关键技术方法：通过Orbit手术规划系统和TakeCare电子病历系统进行患者识别和数据提取；使用标准化手术协议确保治疗一致性；应用Landriel-Ibanez分级系统对并发症进行严重程度分类；通过多变量逻辑回归模型控制混杂因素；并构建边际效应模型可视化24小时内并发症风险的变化趋势。

基线特征

研究最终纳入了2860例患者，其中709例（25%）接受了夜间手术。两组患者在年龄、性别、Charlson合并症指数（CCI）、术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）和改良Rankin量表（mRS）评分等方面均无显著差异，表明夜间手术组和日间手术组在基线特征上具有可比性。然而，夜间手术患者的血肿直径（21mm对21mm，p=0.020）和中线移位程度（8mm对7mm，p=0.002）略大于日间手术组，而手术时间则较短（26分钟对30分钟，p<0.001）。

手术时间分布

如图2所示，手术量在白天逐渐增加，在下午4点（与值班交接时间吻合）略有下降，在午夜前后达到峰值，然后在清晨再次下降。这种分布模式反映了临床实践中由于白天手术资源紧张，部分CSDH手术被推迟到夜间进行的现实情况。

未调整结果

在未调整分析中，夜间手术组的CSDH复发率较高（13%对10%，p=0.019）。中重度术后并发症的发生率在夜间也较高（5.2%对3.6%），但未达到统计学显著性（p=0.053）。按Landriel-Ibanez分级进行的亚组分析显示，夜间手术组的III级和IV级事件发生率在数值上更高。

多变量分析：并发症

多变量逻辑回归分析确定夜间手术是中重度并发症的独立预测因素（OR 1.58；95% CI 1.04-2.37；p=0.028），其他独立预测因素还包括较高的CCI和较低的术前GCS。图3通过热图形式直观展示了并发症风险在24小时内的变化情况，风险在夜间逐渐上升，并在夜班结束前达到峰值。

多变量分析：CSDH复发

在未调整分析中，夜间手术与较高的CSDH复发率相关（OR 1.36；95% CI 1.05-1.76；p=0.019）。然而，在调整后的模型中，这种关联减弱且不再具有统计学意义（OR 1.28；95% CI 0.98-1.65；p=0.067）。CSDH复发的独立预测因素包括男性、抗血栓药物使用、较大的中线移位和双侧CSDH。

敏感性分析

当应用不同的夜间定义（23：00-06：00和20：00-07：59）时，夜间手术与结局之间的关联在调整混杂因素后不再具有统计学显著性。只有基于医院值班制度的主要定义（工作日00：00-07：59，周末和节假日00：00-08：59）与中重度并发症存在显著关联，支持了其临床相关性。

这项发表在《Acta Neurochirurgica》上的研究得出了明确结论：在CSDH手术中，夜间手术与中重度并发症风险增加独立相关。尽管这种绝对风险增加幅度不大（1.6%），对应需要伤害人数（NNH）为63，但考虑到CSDH手术的普遍性，这一发现具有重要的临床意义。

研究的讨论部分深入分析了可能机制：夜间手术风险增加可能与医护人员疲劳累积、认知功能下降以及支持资源减少有关。特别值得注意的是，并发症风险在夜班结束时达到峰值，这与疲劳随时间累积的假设一致。尽管夜间手术组患者血肿略大、中线移位更明显，但多变量分析已控制这些因素，表明风险增加并非完全由病例严重度差异解释。

与既往研究相比，本研究优势在于大样本量、基于真实世界临床实践定义夜间时段、以及针对单一标准化手术类型，减少了异质性干扰。研究结果支持在临床情况允许时，将CSDH手术推迟到白天进行，以优化患者安全。

当然，研究也存在一些局限性，包括回顾性设计可能存在的选择偏倚、无法评估并发症与功能结局的关系、以及结果在资源较少医院的推广性受限等。未来需要前瞻性研究来验证这些发现，并探索具体干预措施以降低夜间手术风险。

总体而言，这项研究为神经外科手术时机选择提供了高质量证据，提示即使是技术标准化的手术，其预后也可能受到手术安排时间的影响。在医疗资源紧张的现实背景下，这一发现促使临床工作者更加理性地平衡手术紧迫性与时机安全性，最终实现患者利益最大化。