评估在房扑治疗中，经三尖瓣峡部消融术中采用拖拽式消融策略与逐点消融策略的效果：一项回顾性单中心试验

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Evaluating dragging vs. point-by-point ablation strategies in cavotricuspidal isthmus ablation for atrial flutter: a retrospective single-center trial

拖拽式射频消融技术较点对点技术可缩短消融时间、降低能量消耗并提高首次阻断率，但两者在总体疗效和安全性上无显著差异。

　　
本研究旨在对比射频消融（RF）技术中两种不同消融策略在典型心房扑动（AFl）治疗中的临床效果。背景部分指出，心房扑动是一种常见的心律失常，其复现和症状控制通常需要消融治疗。消融的关键目标是通过建立心房扑动传导路径上的连续消融线，阻断电活动循环。传统方法采用“点对点”技术，即逐点消融；而新方法“拖拽技术”则是连续移动消融电极完成全程消融。尽管已有研究显示拖拽技术可能缩短治疗时间，但此前多使用非 irrigated catheter（8mm）且缺乏实时超声引导（ICE）的对比数据，这为本研究提供了创新空间。

研究纳入2023年1月至2024年8月期间121例首次接受经导管消融治疗的患者。其中72例采用拖拽技术，49例采用点对点技术。所有患者均通过 ICE 实时监测引导消融，并保持相同的麻醉、能量参数（43℃/45W/15ml/min）和终点标准（20分钟维持双向传导阻滞）。主要发现包括：拖拽组总消融时间（8.7分钟）显著短于点对点组（11.9分钟），首次消融至出现双向阻滞的时间（9.3分钟 vs 13.1分钟）和总能量消耗（20,613焦耳 vs 25,717焦耳）均有统计学优势。值得注意的是，尽管拖拽组单次消融能量更低，但总消融时间缩短幅度（24%）大于能量消耗降幅（20%），表明该技术提高了消融效率。两组急性成功率均为100%，但拖拽组首次消融即达双向阻滞的比例（69.4%）是点对点的1.5倍，这可能为后续消融节省时间。

研究同时指出，尽管拖拽技术具有效率优势，但两组在总手术时长（55分钟 vs 58.5分钟）、荧光透视时间（41秒 vs 55秒）和急性复发率（27.8% vs 30.8%）上无显著差异。这说明虽然消融操作本身更高效，但术前准备、术中监测等流程仍占据总时间的重要部分。值得关注的是，拖拽组总荧光剂量（0.2mGy）显著低于点对点组（0.6mGy），这可能与实时ICE引导减少了透视依赖有关。

讨论部分指出，该研究填补了使用 irrigated catheter（4mm）且ICE全程引导下对比两种消融技术的空白。传统研究多聚焦于非 irrigated catheter（8mm）的对比，而 irrigated catheter的持续冷却特性可能更适合连续消融。同时，研究证实ICE引导对消融质量有显著影响，包括减少并发症（如血管损伤）和优化能量分布。这与先前研究发现的ICE能提升消融精度、减少无效消融次数（平均减少3-5次）相呼应。

研究还特别对比了其他消融技术的优劣。例如，经食管超声（EES）或电极力感应（CF）设备虽能提升操作精度，但实际在缩短消融时间方面效果有限。而新兴的脉冲场消融（PFA）技术虽能单次消融更大范围组织，但其长期疗效仍需更多数据支持。当前研究为临床选择消融技术提供了重要参考：当需要快速达到消融终点时，拖拽技术更优；而当操作复杂或存在解剖变异时，点对点技术可能更稳妥。

局限性方面，回顾性单中心设计可能影响结果的外推性。例如，本研究机构为高流量中心，患者多为复杂病例（如合并结构性心脏病），可能使拖拽技术优势更显著。此外，未采用三维电解剖标测系统（EAMS）可能影响消融路径的精确规划，但ICE的实时引导已部分弥补了这一不足。未来研究需扩大样本量、延长随访周期，并纳入不同类型患者（如合并房颤的AFl患者）进行多中心验证。

临床启示方面，本研究证实拖拽技术可优化消融效率而不影响安全性和疗效。具体建议包括：对于初发且解剖结构正常的患者，优先尝试拖拽技术以提高首次消融成功率；对于存在血管变异或需要精细消融区域（如CTI近端），仍需结合点对点技术。此外，建议将ICE引导作为标准流程，以降低透视依赖并提高消融安全性。

在技术改进方向，研究提出三点建议：1）优化 irrigated catheter的形状设计，使其更适合连续拖拽操作；2）开发智能能量调控系统，根据实时阻抗变化自动调整消融参数；3）探索拖拽技术与脉冲场消融的结合应用，例如先用脉冲场形成初始消融线，再用拖拽技术完善边缘区域。这些改进可能进一步提升消融效率并减少组织损伤。

未来研究可拓展至多技术联合应用。例如，使用拖拽技术快速建立主消融线后，配合点对点技术处理残留传导通路。此外，需关注长期疗效差异：尽管本研究中两组复发率无显著差异（2.77% vs 2.04%），但随着随访时间延长（目前最长13.4个月），可能暴露出拖拽技术对复发预防的潜在优势。建议后续研究延长随访至2年以上，并纳入更多亚组分析（如不同AFl亚型、合并症类型）。

该研究对临床实践的具体指导包括：对于预期消融时间超过30分钟的患者，应优先选择拖拽技术以减少能量累积风险；操作者需经过专门培训，掌握拖拽技术的技巧（如维持稳定接触力、及时调整方向避免过度消融）。此外，建议建立标准化操作流程：拖拽技术开始前需确认电极在理想位置（TA-IVC连线的中心点），每10秒调整电极方向约5度，总拖拽行程控制在CTI长度范围内（约2-3cm）。

最后，研究为后续技术创新提供了方向。例如，开发具备温度反馈功能的智能电极，可实时监测消融深度并自动调节能量输出；结合机器学习算法分析ICE图像，自动规划最佳拖拽路径。这些技术突破将进一步提升消融效率，使复杂病例的处理时间缩短至20分钟以内，同时保持零严重并发症发生率。