钇-90放射性微球治疗肝细胞癌过程中的围手术期护理协调与并发症管理

《Frontiers in Medicine》：Perioperative nursing coordination and complication management in Yttrium-90 radioactive microsphere therapy for hepatocellular carcinoma

肝细胞癌患者接受Y-90放射性微球治疗的围手术期护理与并发症管理研究。对15例患者实施多学科护理方案，包括术前剂量评估、血管解剖验证及辐射防护；术中动态监测与精准微球 infused；术后分层管理（CTCAE v5.0）及早期预警系统（NRS≥4、WBC<3×10?/L、ALT/AST>3×ULN）。结果显示73.3%患者出现 mild至moderate并发症（腹痛、疲劳、白细胞减少等），均通过药物干预及观察缓解，无严重肝损伤或骨髓抑制。强调标准化流程、辐射防护及并发症预警系统的重要性

　　
本研究聚焦于肝癌患者接受钇-90（Y-90）放射性微球治疗的围手术期护理实践与并发症管理策略。通过回顾性分析2024年12月至2025年4月期间齐鲁医院收治的15例肝癌患者临床数据，结合国际前沿治疗理念，系统梳理了从术前评估到术后康复的标准化护理流程，为同类手术提供可参考的实践框架。

**肝癌治疗的临床困境与Y-90技术的突破**
当前肝癌治疗面临两大挑战：一方面，约70%患者因疾病进展至中晚期（BCLC B/C分期）或合并严重肝功能不全（Child-Pugh B级）无法接受根治性手术，五年复发率高达60%-70%；另一方面，传统介入治疗如TACE虽能暂时控制肿瘤，但易引发严重的术后综合征（如腹痛、恶心呕吐发生率可达60%-80%）和肝功能损伤。Y-90选择性内部放射治疗（SIRT）通过精准的β射线靶向杀伤肿瘤血管床内的微球，在保留正常肝组织功能方面展现独特优势。研究显示，该疗法在预防严重肝损伤方面效果显著，且住院时间较TACE缩短约30%。

**围手术期护理的关键环节**
1. **术前精准评估体系**
构建多学科联合评估机制，包含三大核心模块：
- **营养与肝功能评估**：采用NRS-2002营养风险筛查系统，结合ALBI评分（酒精性肝病生物标志物指数）动态评估患者营养状态与肝功能储备。
- **辐射剂量模拟**：通过99mTc-MAA示踪剂进行SPECT/CT三维成像，重点监测肿瘤/正常肝组织摄取比（T/N值）和肺分流率（LSF）。当LSF＞20%或存在显著肝外摄取时，严格排除治疗资格。
- **血管三维重建**：利用DSA联合CBCT三维成像技术，精确定位肿瘤供血动脉并计算靶区灌注体积（TPV），为剂量处方提供空间数据支撑。

2. **术中辐射防护与精准操作**
建立双层级防护体系：
- **物理屏蔽层**：手术室地面铺设铅垫，墙体安装0.5mm铅当量防护板，配备铅玻璃观察窗。
- **人员操作层**：执行团队需穿戴铅衣、铅 cap、铅颈托及铅玻璃面罩，全程佩戴个人剂量计，确保操作时间控制在20分钟内。
创新性采用脉冲式给药技术（流速严格控制在5ml/min），配合实时剂量监测系统，使术中辐射暴露量控制在安全阈值内（＜7.5μGy/h）。特别设立血管异常处理预案，对肝动脉-门静脉侧支循环等高风险解剖结构，采用弹簧圈预防性栓塞。

3. **术后动态监测与分级管理**
建立三级预警机制：
- **基础监测**：术后2小时起，每2小时监测生命体征（心率、血压、SpO2），重点观察 puncture site出血、肢体血运异常。
- **症状分级管理**：采用NRS（ numeric rating scale）量化疼痛，结合CTCAE v5.0标准进行并发症分级：
?? Grade 1（轻度）：NRS＜3，通过非甾体抗炎药（如氟比洛芬酯）缓解；
?? Grade 2（中度）：NRS 3-6，联合吗啡缓释片与糖皮质激素；
?? Grade 3-4（重度）：启动MDT会诊，必要时介入引流或抗凝治疗。
研究显示，该分级体系使中重度并发症发生率降至6.7%，较传统TACE治疗降低约40%。

4. **并发症干预的时效性管理**
通过生物标志物动态监测实现精准干预：
- **血液系统异常**：白细胞减少（3例）患者接受重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗，平均恢复时间4.8天；血小板减少（2例）患者使用重组人血小板生成素（rhTPO），止血时间缩短至5.3天。
- **代谢紊乱应对**：建立“肝-肾-代谢”联动监测模型，对ALT异常升高患者（峰值达263U/L），采取护肝药物（水飞蓟宾）联合限制蛋白摄入的个体化方案，肝功能在5天内恢复至正常水平。
- **疼痛控制创新**：采用氟比洛芬酯（50mg）+ 布桂嗪（10mg）的联合镇痛方案，使5例中重度腹痛患者24小时内疼痛评分下降至2分以下。

**临床成效与优化方向**
研究证实，标准化护理流程可使Y-90治疗严重并发症发生率降至0%，较国际同类研究（5%-10%）更优。住院时间（5.2±1.3天）显著短于TACE治疗（7-10天），且未出现辐射性肺损伤等远期风险。但存在样本量较小（n=15）、单中心研究等局限，未来需扩大队列至300例以上，并纳入Child-Pugh C级及门静脉癌栓患者进行验证。

**护理体系创新点**
1. **辐射安全全流程管理**：从药品运输（铅封容器+双通道转运）、手术室屏蔽到患者排泄物处理（专用污水处理系统），形成闭环防护链。
2. **智能预警系统构建**：整合NRS疼痛评分＞4、体温＞38℃、WBC＜3×10?/L、ALT/AST＞3倍正常上限四大预警指标，实现并发症的早期识别（预警敏感度达92%）。
3. **数字孪生技术预演**：术前通过三维重建模拟微球分布，术中持续监测肿瘤区剂量（目标≥120Gy），术后SPECT/CT验证（所有病例均达到LSF＜10%）。

**行业推广建议**
1. 制定《Y-90 SIRT护理操作手册》，包含28项标准化流程（如辐射暴露剂量监测频率、耗材分类处置规范）；
2. 建立多中心护理质量数据库，重点监测“血管异常筛查阳性率”、“三级并发症转化率”等12项核心指标；
3. 开发智能护理机器人辅助完成高风险操作（如铅屏风自动开启、放射性废物智能分类）；
4. 建立护士-工程师联合培训机制，确保操作人员辐射防护知识更新率＞90%。

本研究为肝癌介入治疗护理提供了新范式，其核心价值在于通过多学科协作（MDT参与率100%）、精准剂量控制（平均靶区剂量128.5Gy）和动态预警系统（预警响应时间＜2小时），在保证疗效的同时将并发症风险控制在可接受范围内。后续研究可探索将人工智能算法应用于术后并发症预测模型构建，进一步提升护理干预的精准性。