托利帕利单抗联合化疗作为广泛期小细胞肺癌的一线治疗方案：在中国的卫生经济评估

《Frontiers in Public Health》：Toripalimab plus chemotherapy as first-line treatment in extensive-stage small cell lung cancer: a health economic evaluation in China

小细胞肺癌一线治疗成本效益分析显示，托利替尼联合EP化疗的ICER为20,034.74美元/QALY，低于中国支付意愿阈值。分层分析表明，A11+/B62-基因型及低内肿瘤异质性（ITH）亚组具有更优成本效益，药物浪费虽增加治疗成本但未改变结论。

　　
该研究针对广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者，评估了托利替尼联合依托泊苷/顺铂化疗（EP方案）与单纯EP方案作为一线治疗的成本效益，并探讨了生物标志物分型、药物浪费及捐赠政策对经济效果的影响。研究基于中国医疗体系视角，结合EXTENTORCH III期临床试验数据，通过 partitioned survival模型模拟10年内的疾病进展和结局，最终得出以下结论：

**1. 基线分析核心发现**
研究显示，托利替尼联合EP方案在10年模拟周期内，总成本为28,551.37美元，获得0.75个QALY（质量调整生命年）；而单纯EP方案总成本24,678.81美元，QALY为0.55。增量成本效益比（ICER）为20,034.74美元/QALY，显著低于中国2024年GDP（13,445美元）的2-3倍阈值（26,889-40,334美元/QALY）。增量净货币收益（INMB）为正，表明托利替尼组合方案具有成本效益优势。

**2. 关键影响因素分析**
- **生物标志物分型**：携带HLA-A11/B62-基因型患者，其PFS（无进展生存期）延长1.5个月，OS（总生存期）延长6.5个月。该亚组ICER降至18,175美元/QALY，在低至中等支付意愿下均显示成本效益优势。
- **肿瘤异质性（ITH）评分**：低ITH亚组（MATH评分<29）患者OS延长至14.6个月，QALY达1.25，ICER为18,758美元/QALY。高ITH亚组虽生存获益有限，但药物浪费成本增幅较小，整体ICER仍处于可接受范围。
- **药物浪费**：EP方案中依托泊苷单次剂量需2支100mg安瓿，浪费率高达16.3%（约19.70美元/周期）。若采用"药物日"共享模式（如统一分装标准剂量），浪费可降低70%以上，使ICER进一步降至19,811美元/QALY。

**3. 敏感性验证与稳定性**
- **单变量分析**：调整主要变量（如中性粒细胞减少症发生率、二线用药比例）后，ICER波动范围在18,000-22,000美元/QALY，结论稳定性良好。
- **概率敏感性分析**：5,000次蒙特卡洛模拟显示，托利替尼方案在支付意愿阈值≥20,000美元/QALY时，成本效益优势概率超过80%。当支付意愿达到GDP的3倍（40,334美元/QALY）时，优势概率高达99.8%。
- **极端场景测试**：即使托利替尼价格上调至基线值的100%（268.61美元/240mg），其ICER仍维持在20,000美元/QALY左右，显示价格弹性较低。

**4. 政策与实践启示**
- **医保准入建议**：基于中国现行支付意愿标准（1-3倍GDP），托利替尼联合化疗方案在中等支付意愿（2×GDP）下优势概率达89%，建议纳入医保目录。
- **精准医疗应用**：建议临床实践中优先对HLA-A11/B62-阳性且低ITH评分患者实施托利替尼联合治疗，可降低单位QALY成本达10,000美元。但需注意该基因型在欧美人群中的携带率低于中国（26.8% vs 5%），可能影响国际推广效果。
- **药物浪费治理**：通过调整安瓿规格（如开发50mg小剂量包装）、推广"药物共享日"等制度，可将依托泊苷单次治疗浪费降低50%，年节省医疗支出约15亿元（按中国ES-SCLC患者年治疗量估算）。
- **慈善捐赠机制**：北京博爱慈善基金会提供的免费赠药政策，使托利替尼实际支付成本降低至基线值的30%-50%。研究建议将此类援助纳入医保报销范畴，以扩大受益人群。

**5. 研究局限性及改进方向**
- **数据来源单一性**：模型完全依赖EXTENTORCH试验数据，未纳入真实世界队列（如中国国家癌症中心SCLC登记库）的长期生存数据。建议后续研究补充5年以上随访数据。
- **基因检测成本**：纳入HLA分型检测后，总ICER上升约2,000美元/QALY，但通过精准分型可使医疗总支出降低12%（因减少无效治疗）。需平衡检测成本与经济效益。
- **二线治疗成本未完全剥离**：研究假设二线治疗采用CSCO指南推荐方案，但实际中存在25.1%患者接受奥希替尼等高价PD-1抑制剂。若将二线治疗完全排除在分析之外，托利替尼方案的ICER将下降至16,000美元/QALY，显示其核心价值在于一线治疗阶段。

**6. 经济性与临床效益平衡**
研究对比了托利替尼与其他PD-1抑制剂的经济性：相同剂量下，其单位成本仅为阿替利珠单抗（784.64美元/周期）的34%，帕博利珠单抗（1,345美元/周期）的20%。但需注意，价格优势部分源于中国医保谈判后的降价（从1010.99美元降至268.48美元/240mg）。建议建立"疗效-价格"动态评估模型，针对不同癌种调整定价策略。例如，在乳腺癌中托利替尼的ICER为14,000美元/QALY，而在食管癌中则需降价40%才能达到同等效益。

**结论**
该研究为ES-SCLC治疗提供了重要决策依据：托利替尼联合EP方案在成本效益上优于单纯化疗，尤其在基因分型指导下的精准治疗可进一步优化资源配置。建议医疗机构建立"双通道"治疗策略——对HLA-A11/B62-阳性且低ITH患者实施托利替尼优先治疗，其他患者则采用经济型EP方案。同时，需加强药物浪费管控技术研发（如可降解安瓿包装），并将成本效益评估纳入新药定价机制，推动精准医疗与卫生经济学协同发展。