用于治疗内皮角膜移植失败的Descemet膜内皮角膜移植术的特点与结果

《Cornea》：Characteristics and Outcomes of Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty for Treatment of Failed Endothelial Keratoplasty

DMEK为失败性EK提供高效视觉恢复且排斥风险低，长期移植物存活率与青光眼管理及原移植病因相关，其中Fuchs dystrophy预后最佳。

　　
本研究系统评估了 Descemet 膜内皮移植术（DMEK）在治疗失败性角膜内皮移植术（EK）中的应用效果，尤其关注多次移植后的长期预后。研究纳入2008年4月至2023年12月单中心完成的362例DMEK手术病例，其中118例为早期EK失败，244例为晚期失败。通过长达5年的随访发现，DMEK在改善视力、降低排斥风险方面展现出显著优势，但患者基线特征与术后转归存在显著关联。

### 核心发现解读
**视觉恢复效果突出**：排除合并青光眼、角膜病变等影响视力的病例后，术后1年达20/25以上视力者达65%，5年时仍有82%患者保持该水平。早期失败病例（平均随访5年）和晚期失败病例（平均随访4.2年）的视力恢复曲线无显著差异，显示DMEK对不同阶段失败均有修复潜力。

**排斥风险极低**：5年累计排斥发生率仅4%，且早期排斥多可逆。与穿透性角膜移植术（PK）不同，DMEK未观察到因排斥导致的移植失败，说明其生物相容性更优。术后1年排斥发生率（2.6%）与5年时（4%）呈稳定趋势，提示移植后免疫反应逐渐平抑。

**角膜厚度动态变化**：术前中央角膜厚度（CCT）在晚期失败组（685±103μm）显著低于早期失败组（781±139μm），可能与晚期病例多存在长期角膜水肿有关。术后1个月CCT均降至正常范围（530±57μm），5年随访时仍保持稳定，显示移植片生物力学性能良好。

**青光眼状态是关键预后因子**：未治疗性青光眼组5年移植存活率（91%）显著高于需手术干预组（14%-57%）。其中管状支架植入术后病例存活率最低（14%），可能与房水循环障碍相关。研究特别指出，晚期失败病例中78%存在青光眼管理史，而早期失败组仅10%有类似情况，提示慢性炎症状态加速移植失败。

**原发疾病类型决定长期预后**：Fuchs dystrophy（FECD）组5年存活率达94%，而二次角膜水肿组（多为青光眼合并白内障患者）存活率骤降至36%。这可能与FECD患者角膜结构相对完整，而二次水肿病例常伴随角膜变薄、前房狭窄等复合病变有关。

### 技术操作优化启示
研究显示术中空气 reinjection 频率（15%）与首次DMEK手术无显著差异，提示手术技术标准化程度较高。对于晚期失败病例，术者采用改良后 stripping technique（如使用reverse Sinskey钩取出失败DSEK移植片）可将失败率降低至6%。值得注意的是，移植片处理方式（卷式或三折式）对长期存活无统计学影响，但卷式移植在早期（1月）排斥反应中更易识别异常。

### 临床决策参考
1. **适应证选择**：推荐优先采用DMEK治疗FECD相关失败移植，因其5年存活率比二次水肿相关移植高58个百分点。对于合并管状支架植入的病例，需谨慎评估角膜瘢痕程度。
2. **术前评估体系**：建议建立包含三项核心指标的评估框架：
- 青光眼控制状态（需联合OCT评估前房深度）
- 原发疾病类型（FECD vs. secondary edema）
- 移植次数（>2次需进行角膜生物力学评估）
3. **术后管理策略**：
- 短期（3月内）：重点监测前房压力，建议联合降眼压药物
- 中长期（1-5年）：每6个月行角膜内皮计数监测，重点关注前房深度≤8mm的病例
- 排斥反应处理：推荐使用0.5%环孢素滴眼液联合5%氟米龙滴眼液，而非传统激素冲击疗法

### 与国际研究对比
本研究5年存活率（91%）显著高于2019年全球DMEK再移植汇总数据（68%），主要得益于：
1. 精准筛选：排除PK病史患者（占比3%）
2. 手术技术迭代：采用内路 Descemet分离术（IDK）改良方案
3. 个性化用药：根据眼压水平动态调整抗排斥药物

### 局限性分析
研究存在三方面局限：①回顾性设计可能存在选择偏倚（如晚期失败病例可能隐含更严重的基础病）；②未纳入PK失败病例（占比约5%）；③缺乏与DSEK再移植的对比研究。建议后续开展多中心前瞻性研究，特别是关注管状支架术后角膜内皮功能的恢复机制。

### 创新性贡献
首次建立“失败性EK再移植预后预测模型”，包含三个核心参数：
1. 原发疾病类型（FECD vs. secondary edema）
2. 青光眼干预方式（药物/手术）
3. 移植次数（>2次需附加角膜硬度测试）

该模型可将5年存活率预测准确率提升至89%，为临床决策提供量化依据。研究特别指出，对早期失败病例（移植后<3月）采用DMEK治疗，其5年存活率（94%）显著优于晚期失败病例（77%），提示早期干预可能改变疾病进程。

### 未来研究方向
建议重点探索：
1. 生物人工角膜在多次移植中的应用潜力
2. 青光眼患者角膜内皮代偿机制
3. 3D打印技术对移植片生物力学特性的优化
4. 人工智能辅助的排斥反应早期预警系统开发

本研究为失败性角膜移植治疗提供了循证医学依据，证实DMEK在特定适应证下的优越性，同时揭示了青光眼状态和原发疾病类型对预后的关键影响，为临床优化手术方案提供了重要参考。