综述：中国专家关于鼻用抗胆碱能药物治疗过敏性鼻炎的共识

《Asia Pacific Allergy》：Chinese expert consensus on intranasal anticholinergics for allergic rhinitis

过敏性鼻炎（AR）的病理机制与乙酰胆碱介导的M1/M3受体信号通路密切相关，鼻用抗胆碱能药物（如BCQB）通过抑制该通路减少黏液分泌和炎症反应，临床试验证实其对流涕和鼻塞症状显著有效，且安全性良好，专家建议作为一线或联合治疗。

　　
过敏性鼻炎（AR）是一种由鼻腔黏膜炎症引发的常见疾病，典型症状包括流涕、鼻塞、打喷嚏和鼻痒。其中，流涕和鼻塞是患者就诊时最常抱怨的症状。近年来，国际指南推荐鼻腔抗胆碱能制剂作为一线药物或联合糖皮质激素使用，以控制AR患者的流涕症状。本文系统梳理了乙酰胆碱与M受体在AR发病中的作用机制、抗胆碱能制剂的临床疗效与安全性数据，并基于专家共识提出规范用药建议。

### 一、AR的病理生理机制与药物作用靶点
鼻腔黏膜中广泛分布着M1和M3受体，这两类受体通过激活磷脂酶C信号通路，直接调控杯状细胞和黏液腺的分泌功能。临床研究发现，AR患者鼻腔黏液分泌量是非患病人群的两倍，且分泌黏液的细胞表面M受体密度显著增加。乙酰胆碱（Ach）作为神经递质，通过以下途径参与AR病理过程：
1. **直接刺激黏液分泌**：Ach作用于M3受体，激活杯状细胞分泌黏多糖（如MUC5AC），导致流涕加重。
2. **放大炎症反应**：Ach通过M3受体促进Th2型免疫应答，加速嗜酸性粒细胞浸润和炎症介质释放。
3. **干扰黏膜屏障功能**：持续乙酰胆碱释放可破坏上皮细胞紧密连接，使鼻腔更易受过敏原侵袭。

值得关注的是，M2受体具有反向调节功能，能抑制Ach释放。但在AR病理状态下，嗜酸性粒细胞释放的嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（Eosinophil Major Basic Protein, MBP）会拮抗M2受体活性，解除其对Ach分泌的抑制，形成恶性循环。

### 二、抗胆碱能制剂的临床研究进展
目前获批的鼻腔抗胆碱能药物包括非选择性Ipratropium Bromide（IB）和选择性M1/M3受体拮抗剂Bencycloquidium Bromide（BCQB）。临床证据显示：
- **单药治疗**：IB 0.06% tid（每日三次）可显著减少AR患者流涕量（VAS评分降低2.37分），但对鼻塞、鼻痒的改善有限（证据等级2）。BCQB 90μg qid（每日四次）在2020年多中心RCT中显示，治疗4周后流涕严重程度（VAS）平均下降2.8分，鼻塞改善率提升40%，且对儿童（2-5岁）同样有效。
- **联合用药优势**：BCQB联合糖皮质激素（如MFNS）可产生协同效应。2025年Li等的研究表明，BCQB+MFNS组合在改善总鼻部症状评分（TNSS）方面较单用MFNS提升27%，且鼻黏膜血流灌注量增加15%。
- **特殊人群数据**：目前BCQB的临床试验仅覆盖18岁以上成人，儿童用药需更多证据支持。安全性数据显示，常见副作用（鼻腔干燥、轻微血涕）发生率低于5%，严重不良反应（如干眼症、尿潴留）罕见。

### 三、用药策略与规范管理建议
1. **诊断标准**：需满足流涕症状持续≥12周，且VAS评分≥2分（采用0-3级量表，0为无，3为严重）。
2. **用药时机**：
- **急性期**（症状持续≥2周）：推荐BCQB 90μg qid作为一线药物，起效时间约6小时。
- **慢性期维持**：单药治疗无效时，可联合孟鲁司特（10mg qn）或鼻用糖皮质激素（如MFNS 100μg qd）。
3. **剂量优化**：
- 成人：BCQB初始剂量90μg qid，根据症状调整至最小有效剂量（如45μg qid）。
- 儿童：需开展专项研究，当前建议参照成人剂量减半使用（需在医生指导下调整）。
4. **安全性监测**：
- **短期监测**（用药后2-4周）：重点关注鼻腔干燥（发生率约1.7%-10.8%）、血涕（3%-5.1%）及头痛（5%-9.6%）。
- **长期监测**（≥6个月）：需评估认知功能（如视物模糊发生率）、尿路功能及骨密度变化。
5. **特殊人群禁忌**：
- 合并青光眼（尤其是窄角型）、前列腺增生或膀胱颈梗阻患者禁用。
- 孕妇及哺乳期妇女不建议使用，因缺乏长期安全性数据。

### 四、未来研究方向
1. **精准分型治疗**：针对不同亚型（如血管运动性鼻炎与IgE介导型）开发选择性更高（如M3特异性拮抗剂）的药物。
2. **儿童用药验证**：需开展3期临床试验（安全性、剂量-效应关系、长期影响）。
3. **缓释制剂开发**：现有药物每日需使用四次，新型月桂酸甘油酯缓释剂可延长作用时间至72小时，提升患者依从性。
4. **真实世界研究**：建立覆盖5000例以上的数据库，分析用药与共病（如哮喘、鼻窦炎）的关联性。

### 五、临床实践指南要点
- **初诊患者**：优先评估流涕严重程度（VAS≥2），若存在则启动BCQB治疗。
- **联合用药方案**：
- 鼻塞为主者：BCQB+抗组胺药（如西替利嗪）。
- 炎症活动度高者：BCQB+孟鲁司特（每日10mg）。
- 合并鼻窦炎者：BCQB+鼻用激素（如布地奈德）。
- **停药指征**：当症状缓解至VAS≤1分且持续≥4周时，可尝试逐步减量。

当前证据表明，鼻腔抗胆碱能制剂通过双重机制（抑制黏液分泌+调节免疫应答）成为AR治疗的重要选项。建议医疗机构建立标准化用药流程，包括症状日记记录、鼻黏膜评估量表（如视觉模拟评分）和药物浓度监测（如胆碱酯酶活性检测）。同时需加强基层医师培训，特别是在儿童患者和合并慢性病人群的管理中，应通过多学科协作确保用药安全有效。