对新辅助治疗的反应可以预测具有临床阳性内部乳腺淋巴结的乳腺癌患者的预后

中国胸科医院张悦团队回顾性分析2010-2023年141例cIMN+乳腺癌患者，发现NAT后IMN临床完全缓解（cCR）和ALN病理完全缓解（pCR）是OS（85.7%）和RFS（76.7%）的关键预测因素。Group C（IMN cCR+ALN pCR）5年OS达97.4%，RFS为93.9%；Group A（IMN无cCR）通过IMN剂量≥60 Gy（EQD2）可将OS提升至93.5%（p=0.009），RFS达69.3%（p=0.031）。研究证实NAT后淋巴结反应是制定个体化放疗策略的核心依据。

　　
该研究聚焦于接受综合治疗的临床阳性内乳淋巴结（cIMN+）乳腺癌患者，旨在评估其生存结局并探索个体化放疗策略。通过回顾性分析2010年至2023年间收治的141例患者，研究揭示了内乳淋巴结对预后的关键影响，并提出了基于新辅助治疗（NAT）响应的放疗剂量调整方案。

### 核心发现与临床意义
1. **淋巴结响应与生存关联性**
研究将患者分为三组：
- **Group A（未达到IMN临床完全缓解，n=45）**：5年总生存率（OS）71%，无病生存率（RFS）33.3%。
- **Group B（IMN临床完全缓解但未达到ALN病理完全缓解，n=44）**：OS 88.9%，RFS 71.8%。
- **Group C（IMN临床完全缓解且ALN病理完全缓解，n=52）**：OS 97.4%，RFS 93.9%。
**关键结论**：当患者同时实现内乳淋巴结临床完全缓解（cCR）和外乳淋巴结病理完全缓解（pCR）时，生存优势显著（OS提升26.4%，RFS提升22.1%）。

2. **放疗剂量 escalation的精准应用**
- **Group A（未缓解患者）**：接受≥60 Gy（等效剂量）的IMN放疗后，OS提升至93.5%（较71%显著改善，p=0.009），RFS达69.3%（较33.3%提升，p=0.031）。
- **Group B和C（已缓解患者）**：高剂量放疗未显示生存获益。
**临床启示**：对NAT后内乳淋巴结仍存活性（未达cCR）的高危患者，推荐剂量 escalation至≥60 Gy（EQD2）。

3. **治疗相关毒性可控性**
- 接受≥60 Gy的患者中， grade≥2急性毒性发生率50.0%（较未接受者20.9%显著升高，p=0.001），但未观察到grade≥4毒性。
- 心脏亚临床事件（如心电图异常）在≥60 Gy组（43.8%）与<60 Gy组（33.3%）间无统计学差异（p=0.417）。
**安全性评估**：剂量 escalation主要引发皮肤反应（grade≥2放射皮炎40.8%），但未增加严重心脏或肺毒性风险。

4. **影像学评估的可靠性**
研究采用多模态影像（MRI为主，辅助超声/PET-CT）评估IMN状态，其诊断准确率达94.3%（cCR识别率）。与FNA确诊的31.9%患者相比，影像学评估使临床完全缓解识别率提升至68.1%，显示现代影像技术的优势。

### 与既往研究的对比分析
- **与DBCG IMN2研究对比**：该研究纳入均接受NAT的队列（100%患者），而DBCG研究排除NAT患者。本研究显示NAT响应是放疗策略制定的关键，而DBCG更侧重于解剖分期（如cN3b/cN3c亚组）。
- **与Joo等研究对比**：Joo报道FNA确诊的IMN患者5年RFS仅61%，而本研究的影像学评估使RFS提升至76.7%，提示影像学动态监测的重要性。
- **与Yang等剂量研究对比**：Yang发现IMN>1cm且剂量≥63.6 Gy的亚组RFS达69.3%，而本研究显示NAT后IMN未缓解者（Group A）接受≥60 Gy剂量可获类似生存获益（RFS 69.3% vs 33.3%），表明NAT后状态比基线IMN大小更具预测价值。

### 技术方法创新
- **动态靶区管理**：通过NAT后影像学评估调整放疗范围，例如Group C患者无需额外IMN加量，而Group A通过剂量 escalation补偿NAT治疗不足。
- **剂量单位标准化**：采用等效剂量（EQD2，α/β=3.5）统一不同放疗设备的剂量差异，使疗效比较更具科学性。
- **多学科决策流程**：MDT团队根据肿瘤分子特征（如HER2状态）、影像响应（如IMN缩小幅度）及患者整体情况制定个体化方案。

### 对临床实践的指导价值
1. **分层治疗策略**
- **高危组（IMN未缓解）**：推荐IMN放疗剂量≥60 Gy（EQD2），同时密切监测肺间质异常（如grade 1无症状放射性肺炎）。
- **中危组（IMN缓解但ALN未缓解）**：可优化局部放疗体积，重点覆盖外乳淋巴结。
- **低危组（双淋巴结完全缓解）**：无需额外IMN加量，重点维持全身系统治疗。

2. **影像随访的优化方案**
研究建议：对接受IMN剂量≥60 Gy的患者，应每6个月进行乳腺MRI和胸部CT，重点关注IMN区域（5th肋间）及肺尖部（辐射剂量热点区域）。

3. **毒性管理建议**
- 对接受≥60 Gy的患者，建议每3个月监测血常规（重点关注中性粒细胞和血小板）。
- 心脏毒性监测应包含：基线心电图+每6个月NT-proBNP检测（对高风险患者）。

### 研究局限性及未来方向
1. **样本特征限制**：研究主要纳入东方人群（n=141），需扩大样本多样性验证结论。
2. **剂量分配不均**：Group A患者接受高剂量放疗的比例（69.5%）显著高于其他组，可能存在选择偏倚。
3. **长期随访不足**：当前中位随访49.5个月，未来需关注10年以上生存数据及晚期毒性。

**前瞻性研究方向**：
- 开发基于NAT响应的生物标志物（如 Ki67下降幅度、肿瘤新生抗原表达）的预测模型。
- 探索IMN放疗剂量与化疗药代动力学的协同效应（如剂量≥60 Gy时HER2靶向药物使用率提升）。
- 开展多中心研究验证剂量 escalation的标准化流程。

### 结论
该研究首次系统论证了在NAT后内乳淋巴结状态导向的放疗策略：
- **双完全缓解（Group C）**的生存曲线接近早期乳腺癌患者，提示综合治疗可突破传统预后限制。
- **剂量 escalation**仅对NAT未达标的Group A患者有效，验证了"按需放疗"理念。
- 影像动态评估（IMN cCR判断标准）与剂量精准调控的结合，使局部控制率（IMN区域无复发）达100%，为后续研究提供了可靠技术路径。