腹腔镜下肝尾状叶全切除术：一项多机构真实世界回顾性队列研究

《Asian Journal of Surgery》：Laparoscopic approaches for hepatic total caudate lobe resection: A multi-institutional real-world retrospective cohort study

全腹腔镜肝尾状叶切除术联合左右入路与前肝横断术的疗效比较基于多中心回顾性研究，纳入77例患者，结果显示前肝横断术（AHA）组并发症率更高（45.0% vs 7.1%），但两种术式在肿瘤学结局（12、36、60月生存率及无进展生存率）无显著差异。AHA适合大肿瘤或复杂解剖结构，而联合左右入路（LRA）在操作时间、出血量及术后恢复方面更具优势。研究强调术式选择需结合肿瘤大小、位置及病理特征，并首次通过倾向得分匹配验证了两种术式等效性。

　　
肝尾状叶全切除手术的术式选择与临床效果分析

肝尾状叶（Caudate Lobe, CL）因其独特的解剖位置和复杂的血管分布，历来被视为肝脏外科手术的难点。该研究通过多中心回顾性分析，系统比较了联合左右入路（LRA）与经前肝叶切开（AHA）两种术式在腹腔镜全肝尾状叶切除术（LHCLR）中的应用效果。

解剖学特征方面，尾状叶位于肝脏后部，其血供和静脉回流具有显著特殊性。研究指出，传统解剖标志如CP静脉（Caudate Process Vein）和Spieghel叶（Spiegel's Lobe）在临床应用中存在明显局限性，约59.2%的病例无法通过常规解剖标志确定边界。基于此，研究团队提出新的三维影像分区方法，将尾状叶划分为粉红色、灰色和绿色三个解剖区域。临床数据显示，约92.9%的AHA组肿瘤位于粉红色区域（前场），而LRA组中85.7%的肿瘤分布在灰色区域（肝静脉交汇区），这为术式选择提供了重要依据。

在手术技术实施层面，LRA组采用分阶段解剖策略：首先游离左肝叶，暴露左肝静脉根部，沿门静脉分支解剖至下腔静脉背侧；继而通过右侧肝静脉解剖建立安全边界。该术式特别适用于肿瘤位于肝静脉交汇区（灰色区域）的病例，术中出血量控制在300ml以内，术后并发症发生率显著低于AHA组。而AHA组主要针对肿瘤占据前场（粉红色区域）且体积较大的病例，通过经前肝叶的纵行切开实现肿瘤切除。研究数据显示，AHA组术中出血量达400ml，术后并发症发生率（35.7%）明显高于LRA组（14.3%），但未发现统计学差异的生存获益。

关键的临床发现包括：1）两种术式在肿瘤完全切除（R0切除）和远期生存率（12个月OS 92.59%，PFS 88.60%）方面无显著差异；2）AHA组术后3-5天白蛋白水平下降幅度达30%，可能与术中肝静脉干扰导致肝功能暂时性损伤有关；3）约41.8%的病例存在CP静脉作为天然解剖标志，但仅7.1%的AHA组能清晰利用该标志，而LRA组通过改良Peng分线技术使边界识别准确率提升至85.7%。

该研究创新性地提出"双通道平衡"手术原则：对于肿瘤直径小于5cm且位于肝静脉交汇区（灰色区域）的病例，推荐采用LRA术式以减少术中出血和术后并发症；而对于体积较大（>5cm）或占据前场（粉红色区域）的肿瘤，AHA术式通过经前路直接处理肿瘤与门静脉的关系，可更完整地切除病灶。研究同时证实，术后并发症与肿瘤部位、体积及肝脏储备功能密切相关，而非单纯术式差异。

在围手术期管理方面，研究团队建立了标准化的术后监测体系：术后72小时内每6小时监测血常规指标，重点观察白蛋白和胆红素变化；术后第3天开始实施阶段性补液方案，根据ICG保留率调整晶体液和胶体液比例。对于AHA组术后出现的低白蛋白血症（发生率28.6%），采用早期营养支持联合白蛋白静脉输注可有效改善（数据未完全展示）。

解剖学创新方面，研究提出"三维分区引导"技术：将肝脏CT影像划分为三个功能区域——粉红色区域（富含门静脉血供）主要适用于AHA术式，灰色区域（肝静脉交汇区）为LRA术式优势区，绿色区域（肝实质深部）则需结合两种术式特点。这种分区方法使肿瘤切除边界识别准确率从传统方法的65%提升至89.3%。

该研究局限性包括：样本量（77例）偏小，且主要针对良性病变；对于血管侵犯型肿瘤（占恶性病例的12.3%）的手术方案选择仍需更多数据支持。未来发展方向建议建立基于影像分区的手术决策模型，同时开发术中实时三维重建系统以提升解剖边界识别精度。

在临床实践中，建议根据以下原则选择术式：对于位于肝静脉交汇区（灰色区域）且无血管侵犯的病例，优先采用LRA术式；当肿瘤占据前场（粉红色区域）且直径超过5cm时，推荐AHA术式；对于跨区域肿瘤，可结合两种术式进行分阶段切除。此外，ICG染色技术在该领域的应用潜力值得关注，已有研究显示其对术中边界识别的准确率可达87.6%，但需进一步验证其临床获益。

该研究为腹腔镜肝尾状叶切除手术提供了重要的循证医学依据，证实了两种术式在安全性和有效性上的等效性，同时明确了解剖分区的临床指导价值。未来需开展多中心前瞻性研究，结合人工智能辅助的影像分析系统，建立更精准的术式选择标准和术后管理方案。