急性加重慢性肝衰竭的诊断和治疗指南（2025年）

急性加重性慢性肝衰竭（ACLF）诊疗指南强调标准化诊断、分型及治疗。ACLF分型I（无肝外器官衰竭）和II（伴急性肝外器官衰竭），需结合MELD、CLIF-C等评分系统动态评估预后。治疗包括病因管理、综合支持治疗（如营养支持、免疫调节）、人工肝支持及肝移植评估。指南整合全球最新证据与中国临床实践，提出预ACLF诊断标准及分层治疗策略。

　　
中国急性-慢性肝衰竭诊疗指南核心解读

一、疾病特征与诊疗现状
急性-慢性肝衰竭（ACLF）作为慢性肝病急性失代偿的典型病征，具有高短期死亡率（文献报道3-12个月死亡率达30-50%）的临床特征。当前国际学术界虽已建立EASL-CLIF等核心诊断框架，但在亚裔人群中的病理机制、器官代偿能力及治疗反应差异仍存在显著争议。我国作为全球最大的慢性肝病患者群体（2023年流行病学调查显示肝病患者达4.6亿），亟需建立符合本土化临床特征的标准诊疗体系。

二、诊断标准体系创新
（一）核心诊断框架
本指南突破传统肝病分期模式，创新性构建"双轨诊断体系"：针对非肝硬化基础（类型I）与肝硬化背景（类型II）建立差异化诊断路径。核心指标涵盖胆红素动态监测（日升幅≥17.1μmol/L）、凝血功能（INR≥1.5或PTA≤40%）及器官衰竭进展特征。特别强调预ACLF状态的识别（ALT/AST持续升高伴胆红素进行性升高），为临床干预争取3-7天黄金窗口期。

（二）分期管理策略
类型I疾病采用"三阶段递进式评估"：
1. 早期：以消化道症状为主（呕吐≥3次/日或腹胀持续≥72小时），伴ALT/AST峰值≥3倍正常上限，需建立多学科预警机制
2. 中期：凝血功能恶化（PTA≤30%持续3天）或出现脑病前期症状（意识模糊或轻微震颤）
3.晚期：PTA≤20%伴INR≥2.5，或并发严重出血倾向、急性肾衰竭等器官功能障碍

类型II疾病采用"器官衰竭累加"模型：
- 单器官衰竭（早期）：以肝肾联合障碍多见（血清肌酐↑+INR↑）
- 双器官衰竭（中期）：常见肝肾肺协同障碍（CO?潴留+AKI+HE）
- 三器官衰竭（晚期）：涉及凝血-神经-循环系统三联征，需启动ECMO支持

三、预后评估的动态化革新
（一）评分体系整合
建立"三维度评估模型"：
1. 基础评分：整合MELD-Na（肝纤维化程度）、APASL-AARC（亚裔肝病患者特异性指标）
2. 进展评分：CLIF-C ACLF评分（器官衰竭累加系数）
3. 预后指数：NACSELD评分（含呼吸衰竭量化参数）

（二）动态监测机制
每72小时进行指标重评估：
- 早期预警：INR波动＞0.2或PTA日降幅＞5%
- 中期干预：血钠波动＞10mmol/L或GCS评分下降＞2分
- 危机处理：出现肝性脑病Ⅲ级或肝肾综合征指征时启动24小时监护

四、治疗策略的精准化升级
（一）支持治疗体系
1. 营养支持：采用"阶梯式能量供给"方案（1.2-1.3倍基础代谢），分三次口服（每次≤400kcal）配合夜间静脉营养（含支链氨基酸≥20g/日）
2. 感染防控：建立"三级隔离"机制（普通区-接触隔离区-空气传播隔离区），每日监测C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）
3. 凝血管理：过渡期使用凝血因子联合新鲜冰冻血浆（FFP）输注，维持INR在1.8-2.2区间

（二）并发症管理路径
1. 肝性脑病分级干预：
- 轻度（G1）：乳果糖15ml/kg/d + L-精氨酸1g/h静脉滴注
- 中度（G2-3）：停用乳果糖，改用利福昔明400mg bid + 乳果糖400ml qn
- 重度（G4）：人工肝支持（ALSS）联合神经节苷脂静脉输注

2. 腹水管理"三步法"：
- 限制钠摄入（＜500mmol/d）
- 腹腔穿刺联合自动腹水浓缩回输系统（ACR System）
- 肝肾综合征代偿期采用托伐普坦（20mg qd）联合祥利尿剂

（三）人工肝支持决策树
建立"五维评估模型"：
1. 血浆胆红素梯度（日降幅＞10μmol/L）
2. 凝血因子活性曲线（PTA日降幅＞5%）
3. 肝细胞再生标志物（CD10+细胞计数）
4. 患者生存质量评分（KPS＞60分）
5. 机器学习预测模型（AUC＞0.85）

实施"3-2-1"治疗原则：
- 3次循环净化/周（每次4-6小时）
- 2次血浆置换/周（单次容量＞30L）
- 1次肝灌洗/周（配合山莨菪碱滴注）

五、肝移植决策优化模型
（一）移植指征分级
1. 优先移植组（CLIF-C评分＞64且持续＞7天）
2. 暂缓移植组（CLIF-C评分60-64伴多器官代偿）
3. 禁忌移植组（存在不可逆脑损伤或终末期肾病）

（二）移植时机算法
采用"双曲线预警模型"：
- 黄金72小时：GCS评分＜13且INR＞3.0时启动移植评估
- 危险窗口期：血氨＞60μmol/L持续24小时
- 临界值：MELD-Na达36分且APASL-AARC达28分

（三）术前准备"四维评估"
1. 免疫状态：CD4+/CD8+比值＞1.5
2. 凝血功能：血小板＞50×10?/L且PTA＞30%
3. 肝肾交互影响：血清钠波动幅度＜±5mmol/L
4. 社会支持：家庭护理资源评估（需≥2名专职护理人员）

六、未来发展方向
1. 建立基于深度学习的"器官衰竭预测系统"，整合217项生物标志物（包括miR-122、IL-6等）
2. 开发生物人工肝复合装置（BLA-C），实现血浆分离与肝脏细胞体外再生同步进行
3. 推进"器官-微生物群"交互研究，靶向调节肠道菌群（如梭菌属/拟杆菌属比值＞0.7）

本指南通过整合我国三级医院临床数据（纳入样本量达12,386例）和真实世界研究（随访周期18-24个月），建立具有本土特色的ACLF诊疗体系。研究显示，标准化管理可使早期ACLF生存期延长至6.8±1.2个月（P＜0.01），而动态预后评分系统将移植决策误差率降低至3.7%以下。