按服务收费制与工资制医疗体系之间的外科低价值护理

《JAMA Network Open》：Surgical Low-Value Care Between Fee-For-Service and Salaried Health Care Systems

低价值手术在直接护理（20%）显著低于私人付费（35%），且2020-2023年两者均下降。研究支持薪资制报销模型降低低价值手术的关联性。

　　

要点

问题　　医疗系统的报销模式是否与低价值外科手术的提供有关？

研究结果　　这项包含304,908例手术的队列研究发现，在固定工资的直接护理环境中（20%），低价值手术的使用率显著低于私营部门的按服务收费环境（35%）。2020年至2023年间，各领域的低价值手术比例均明显低于2016年至2019年。

意义　　这项队列研究支持这样的观点：将医生的报销模式从按服务收费改为固定工资，可以降低低价值手术的发生率。

摘要

重要性　　低价值手术被认为是一种有害现象，会增加医疗成本并导致医疗服务质量下降。在采用固定工资报销模式的系统中，低价值手术的发生率可能更低。

目的　　探讨报销模式与多种选择性手术之间的关联。

设计、研究环境和参与者　　这项队列研究使用了TRICARE医疗报销数据，比较了2016年至2023年期间的低价值手术发生率。参与者为10岁及以上接受肩峰成形术、部分膝关节半月板切除术、肩袖修复术、手腕关节镜手术或踝关节镜手术的患者。数据分析时间范围为2025年1月至5月。

暴露因素　　直接护理与私营部门护理。

主要结果和测量指标　　主要结果是直接护理与私营部门护理中低价值手术的发生率对比。所有模型中均保留了护理环境与手术年份之间的交互作用因素。通过多变量逻辑回归分析调整了病例构成差异。次要分析仅针对非现役人员，以考虑每种手术的低价值手术差异。

结果　　共纳入304,908例手术数据。患者平均年龄为47.2岁（标准差12.9岁），其中189,648人为男性（62%）。最常见的手术是部分膝关节半月板切除术（128,363例[42%]），其次是肩峰成形术（87,721例[29%]）。直接护理中的低价值手术比例为20%，而私营部门为35%（χ2_2,304,908 = 90007.01；P < 0.001）。调整病例构成后，私营部门的低价值手术发生率显著更高（比值比[OR]为1.41；95%置信区间[1.38-1.45）。2020年至2023年间，各领域的低价值手术比例均明显低于2016年至2019年（直接护理：OR = 0.78；95%置信区间[0.73-0.83；私营部门：OR = 0.93；95%置信区间[0.91-0.96）。

结论和相关性　　在这项包含304,908例手术的队列研究中，无论是2016年至2019年还是2020年至2023年，直接护理中的低价值手术发生率均显著较低。这些发现支持将医生报销模式从按服务收费改为固定工资能够降低低价值手术发生率的观点。