慢性偏头痛自我管理支持干预措施有效性的系统评价：现状与挑战

《Primary Health Care Research & Development》：The effectiveness of educational, behavioural, and cognitive self-management support interventions for chronic migraine: a systematic review

本综述聚焦慢性偏头痛(Chronic Migraine, CM)这一致残性疾病的非药物管理策略，系统评价了教育、行为及认知自我管理支持干预措施相较于常规护理的疗效。通过对6项随机对照试验(RCT, n=713)的分析发现，当前证据尚不足以支持这些干预措施在改善头痛相关症状及生活质量方面的常规应用，但提示其在减少头痛频率方面可能具有一定潜力。该研究凸显了该领域高质量证据的匮乏，为未来研究指明了方向。

　　

偏头痛是全球第二大致残原因，而慢性偏头痛(Chronic Migraine, CM)作为其更为严重的亚型，定义为每月至少有15天出现头痛，其中至少8天具有偏头痛特征，且持续超过三个月。这种疾病不仅给患者带来巨大的痛苦，还严重影响其人际关系、职业生涯、财务状况和整体健康，导致医疗资源使用和医疗成本显著增加。尽管有托吡酯、A型肉毒杆菌毒素(Onabotulinumtoxin A, Botox)和降钙素基因相关肽(CGRP)单克隆抗体(CGRP MAbs)等预防性药物被证实有效，但其效果通常较为有限，平均每月仅能减少2.0-2.5个头痛/偏头痛日。这意味着即使接受了充分的药物治疗，许多患者仍继续生活在慢性偏头痛的困扰中。因此，探索教育、行为和认知等非药物自我管理支持干预措施，作为药物治疗的补充或替代方案，对于改善慢性偏头痛患者的长期预后具有重要的临床和公共卫生意义。然而，2019年的一项Cochrane综述指出，由于缺乏高质量研究，尚无法确定心理干预对偏头痛（包括慢性和发作性）的有效性。为了填补这一证据空白，研究人员开展了本项系统评价，旨在严格评估现有随机对照试验的证据，以明确这些非药物干预措施对慢性偏头痛患者的真实效果。该研究最终发表于《Primary Health Care Research & Development》杂志。

为开展此项研究，研究人员采用了系统评价的方法。他们前瞻性地在国际系统评价前瞻性注册平台(PROSPERO)进行了注册，并严格遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目(PRISMA)指南。研究团队检索了Cochrane、Embase、Medline、PsychINFO、Scopus和Web of Science等多个数据库，时间跨度为2004年（慢性偏头痛诊断标准首次引入）至2023年7月。纳入标准包括：研究对象为符合国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)标准的成年慢性偏头痛患者；干预措施为教育、行为、认知或自我管理支持干预；对照组为常规治疗。主要关注的结局指标包括头痛频率、头痛相关残疾、生活质量、疼痛强度、药物消耗和心理幸福感。由两名评审员独立进行文献筛选、数据提取和偏倚风险评估（使用Cochrane偏倚风险评估工具RoB 2.0），分歧通过讨论或第三位评审员仲裁解决。由于纳入研究的异质性较大，无法进行荟萃分析，因此采用了叙述性合成的方法对结果进行总结。

研究结果

头痛频率

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  心理干预： Grazzi等人的研究发现，在合并药物过度使用性头痛(MOH)的患者中，在急性药物戒断基础上增加正念和教育干预，在3个月和12个月时均能显著提高头痛频率减少≥50%的患者比例（12个月时，干预组78% vs. 对照组48%, p<0.0001）。然而，Seng等人的研究则发现，正念认知疗法在4个月时对头痛天数没有显著影响。
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  行为干预： Calhoun和Ford的研究报告，行为睡眠调整干预在6周后能显著降低头痛频率（干预组17.4天/28天 vs. 对照组23.9天/28天, p=0.01）。Smitherman等人的研究（针对失眠的认知行为疗法, CBTi）在6周时显示出头痛频率降低的趋势，但未达到预设的统计学显著性水平(p=0.028, 但显著性阈值设定为p<0.025)。

头痛相关残疾

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  教育干预： Underwood等人的大型研究(N=396)发现，其教育和自我管理支持干预在12个月时对头痛影响测试(HIT-6)评分没有产生具有临床意义的改善（平均差异-0.7, 95% CI -1.97至0.65），置信区间排除了预设的最小重要差异(2.0分）。
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  心理干预： Grazzi等人报告干预组在12个月时Migraine Specific Quality of Life Questionnaire (MSQ)和Migraine Disability Assessment Test (MIDAS)有所改善，但HIT-6和World Health Organisation Disability Assessment Schedule (WHODAS-12)无差异。Seng等人发现干预组MIDAS严重残疾比例降低，平均差异为-0.7 (95% CI: -1.27, -0.08)，但其置信区间也排除了研究者设定的目标差异(1.29)。
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  行为干预： Smitherman等人报告CBTi干预后，在控制基线评分后，MIDAS和HIT-6评分在2周和6周时均无组间差异。

疼痛强度/症状严重程度

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  教育干预： Rashid-Tavalai等人使用Migraine Headache Index评估，发现干预对疼痛严重程度无显著影响(p=0.26)。
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  心理干预： Seng等人发现干预组和对照组在4个月时的平均发作强度无显著差异。
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  行为干预： Calhoun和Ford使用头痛指数评分，报告干预组在6周时有显著改善(p=0.001)。Smitherman等人称在控制基线后头痛严重程度无组间差异，但未提供统计分析。

生活质量与心理幸福感

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  教育干预： Rashid-Tavalai等人报告干预组在7周时世界卫生组织生活质量量表(WHO-QoL)评分有显著改善(p=0.049)。
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  心理干预： Grazzi等人报告干预组在12个月时生活质量评分有改善趋势，但未达统计学显著性。
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  行为干预： Smitherman等人报告CBTi组和对照组在6周时患者健康问卷(PHQ-9)抑郁评分无显著差异(p=0.054)，广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)评分也无差异(p=0.420)。

药物消耗

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  行为干预： Calhoun和Ford报告，干预后所有恢复为发作性偏头痛的患者以及60%未恢复的患者停止了药物过度使用。
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  心理干预： Grazzi等人报告干预组在12个月时总药物和非甾体抗炎药消耗量显著低于对照组，但曲坦类药物消耗无差异。

研究结论与讨论

本系统评价指出，尽管慢性偏头痛是一种常见且致残性高的疾病，但评估其非药物自我管理支持干预措施有效性的高质量随机对照试验却非常有限，总共仅纳入6项研究涉及713名参与者。这些研究存在显著的异质性（干预措施、对照设置、结局指标和随访时间各不相同），且多数样本量小、存在偏倚风险，导致无法进行定量合并分析。最大的研究（Underwood等人，2023a）以高精度排除了其干预措施对头痛相关残疾产生具有临床意义效果的可能性。尽管一些小样本试验报告了某些结局指标的积极结果（例如Grazzi等人报告的头痛频率减少），但当前证据的整体质量和一致性不足以支持在常规临床实践中推广这些教育、行为、认知和自我管理支持干预措施，以改善慢性偏头痛患者的头痛相关症状和生活质量。有限的证据暗示它们可能在减少头痛频率方面发挥作用，但这需要未来更大规模、更严谨的研究来证实。

该研究的优势在于其严格遵循系统评价的方法学标准，包括前瞻性注册、全面的文献检索、双人独立筛选与评估。然而，其局限性也包括因研究异质性无法进行荟萃分析、可能遗漏非英文文献、以及部分纳入研究的方法学质量和报告质量不佳（如干预措施描述不充分、结果报告不清晰）。

综上所述，这项系统评价清晰地表明，针对慢性偏头痛的非药物自我管理干预研究领域仍处于早期阶段，缺乏强有力的证据基础。研究结果强调，未来需要设计良好、大样本、长期随访的随机对照试验，这些试验应使用统一的核心结局指标集（如头痛频率和头痛相关残疾），并详细描述干预措施的内容和理论基础，以便于结果的比较、合成和临床转化。在获得更确凿的证据之前，文中评估的干预措施尚不应被视为慢性偏头痛标准护理的一部分。尽管如此，在制定慢性偏头痛的管理计划时，让患者积极参与决策过程，包括如何最佳利用预防性药物以及探索非药物支持策略，仍然是至关重要的。这项研究为未来该领域的研究设立了基准，并指明了亟需解决的关键问题。