GiVE干预在临床实践中的疗效探索：年龄和焦虑对幻听引导自助CBT参与度与结局的预测作用

《Behavioural and Cognitive Psychotherapy》：Guided self-help CBT for distressing voices (the GiVE intervention): predictors of engagement and outcome in routine clinical practice

本研究针对接受靶向幻听认知行为疗法(CBTv)个体存在的疗效异质性和脱落率问题，开展了GiVE干预在真实临床场景下的疗效分析。通过对142名跨诊断患者的队列研究发现，高龄(45-64岁)显著提升干预参与度，而基线焦虑水平较高可能预示幻听相关痛苦的改善较差。研究为优化CBTv的精准实施提供了临床指征参考。

　　

在精神健康领域，听到并不存在的声音（幻听）是一种跨越诊断边界的体验，既可能出现在精神分裂症等精神病性障碍中，也常见于边缘型人格障碍、创伤后应激障碍甚至普通人群。虽然对部分人而言这种体验可能是中性甚至有益的，但对许多听者来说，幻听伴随着巨大的痛苦，严重影响其生活质量。认知行为疗法（CBT）被证实能有效缓解与精神病性体验（包括令人痛苦的幻听）相关的痛苦，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐至少进行16次CBT for psychosis (CBTp)。然而，CBTp在临床实践中的实施率一直较低，其多组分的特性也使得难以厘清对不同个体起效的具体成分。

为了在资源有限的情况下增加CBT的可及性，针对令人痛苦的幻听开发的简短、靶向CBT干预（CBTv）被认为是一种可行的途径。这类靶向干预在少数试验中显示出比通用CBT更大的益处，并为识别改变的核心成分提供了机会。然而，接受CBTv的个体间仍存在疗效异质性，且治疗脱落率需要深入研究。为了将干预资源更精准地分配给最可能获益的人群，必须阐明导致个体在参与度和干预反应上存在差异的影响因素。治疗脱落不仅影响服务提供者的效率和医疗系统的成本效益，对服务使用者而言，脱落者比完成治疗者结局更差，且可能降低其未来寻求干预的意愿。

在此背景下，研究人员聚焦于一种名为“幻听引导自助认知行为干预”（Guided self-help cognitive behaviour intervention for VoicEs, GiVE）的简短、手册化CBTv。GiVE干预基于《克服令人痛苦的声音》自助书籍开发，包含五个模块（应对、自我、我的声音、我的人际关系、展望未来），在8次治疗会谈中实施。尽管先前的随机对照试验（RCT）已证明GiVE对幻听相关痛苦、焦虑、幸福感、康复（recovery）和自尊有中到大的组间效应，但其在自然主义场景下的效果及影响参与和结局的因素尚属未知。

本研究旨在探讨在常规临床实践中，接受GiVE干预的跨诊断服务使用者的参与度和结局预测因素。具体研究问题包括：服务使用者在自然主义场景下接受GiVE干预的结局和参与度水平如何？干预前的焦虑、抑郁、声音严重程度、声音相关痛苦和康复水平以及人口统计学特征是否能预测干预参与度？这些基线变量是否能预测干预后的声音相关痛苦水平和康复水平？

为开展研究，研究人员采用了准实验设计，利用苏塞克斯声音诊所（Sussex Voices Clinic）服务评估的二次数据进行分析。样本包括2017年1月至2019年9月期间被转介至该诊所、完成基线评估并被提供GiVE干预的142名服务使用者。主要结局指标为汉密尔顿精神分裂症程序声音问卷情绪子量表（HPSVQ-ES）评估的声音相关痛苦，以及精神病认知行为疗法结果选择简表（CHOICE-SF）评估的康复情况。次要结局指标包括广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）评估的焦虑和患者健康问卷（PHQ-9）评估的抑郁。统计分析包括描述性统计、配对样本t检验、方差分析、卡方检验、多分类逻辑回归和线性回归模型，并采用链式方程多重插补法处理缺失数据。

主要研究方法

本研究为服务性评估，采用准实验设计，利用英国苏塞克斯国民保健制度基金会信托机构下属苏塞克斯声音诊所（SVC）在常规临床实践中收集的匿名数据。研究对象为142名被转介至SVC并接受基线评估的跨诊断服务使用者队列。干预为由接受过一天培训的治疗师提供的GiVE干预（8次会谈）。主要结局指标为汉密尔顿精神分裂症程序声音问卷情绪子量表（HPSVQ-ES）和精神病认知行为疗法结果选择简表（CHOICE-SF）。数据分析采用描述性统计、推断统计（t检验、方差分析、回归分析）以及链式方程多重插补法处理缺失数据。

服务使用者特征与参与度

研究样本包括142名服务使用者，其平均年龄为38.2岁，平均幻听持续时间为16.9年，幻听起始平均年龄为20.8岁。诊断分布为精神病性障碍（49%）、情绪不稳定型人格障碍（21%）和其他诊断（27%）。在参与度方面，34人（24%）未开始治疗（未参与者），34人（24%）开始但未完成治疗（未完成者），74人（52%）完成了干预（完成者）。这表明超过四分之三的服务使用者接受了干预邀请，但最终仅约一半完成了全部治疗会谈。

干预前后结局指标与效应大小

对完成干预的服务使用者分析显示，干预后所有临床评估指标均出现具有统计学意义的改善。在主要结局指标上，声音相关痛苦（HPSVQ-ES）从基线平均13.29分降至10.82分，显示出大的效应量（Cohen's d = -0.82）。康复水平（CHOICE-SF）从基线平均3.71分升至4.62分，显示出中等效应量（Cohen's d = 0.58）。此外，焦虑（GAD-7）和抑郁（PHQ-9）症状也显著减轻。治疗反应率计算表明，在声音相关痛苦和康复方面，分别有40%和60%的完成者报告了改善。达到最小临床重要差异（MCID）的比例分别为54%（声音相关痛苦）和48%（康复）。

参与度的预测因素

分析发现，只有当前年龄显著预测了干预参与度。事后分析表明，较高年龄组（特别是45-54岁和55-64岁）的服务使用者完成干预的可能性显著高于未参与或未完成干预的可能性。例如，55-64岁的服务使用者完成干预的可能性是未完成者的9.09倍。基线临床指标（如焦虑、抑郁、声音严重程度等）或其他人口统计学特征均未发现能显著预测参与度。

结局的预测因素（声音相关痛苦）

在预测干预后声音相关痛苦水平时，基线焦虑评分在完整病例分析中显示为显著预测因子（回归系数=0.23, p=0.049），表明基线焦虑水平越高，干预后声音相关痛苦改善越差。然而，在经过多重插补调整后的分析中，此效应不再显著（p=0.097）。基线声音物理特性、康复水平、抑郁、诊断、性别、就业状况等其他变量均未发现能显著预测干预后声音相关痛苦。

结局的预测因素（康复）

在预测干预后康复水平时，未发现任何基线临床测量指标或人口统计学/临床特征具有显著预测作用。

研究结论与意义

本研究表明，在常规临床实践中，GiVE干预被大多数服务使用者接受，约一半的完成者经历了具有临床意义的改善。年龄是参与度的关键预测因子，年长服务使用者（45岁以上）表现出更高的治疗完成率，这为针对年轻服务使用者设计增强参与策略提供了依据。基线焦虑水平可能对声音相关痛苦的改善构成挑战，提示在开始CBTv前评估并可能预先处理严重焦虑的重要性。值得注意的是，本研究是首次在自然主义环境下评估GiVE干预的结果，并独特地探讨了其参与度和结局的预测因素。研究结果支持了由经过简短培训的治疗师提供CBTv干预以增加治疗可及性的潜力。然而，主要指标上适度的改善也表明，将GiVE这类简短干预置于更广泛的、阶梯式的CBT知情干预路径中可能更有益。未来的研究需要在更大样本、更严格控制的研究中验证这些发现，并探索其他可能影响干预参与和效果的个体及环境因素。