过去两年昆明某医院碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌耐药性的分析

《Infection and Drug Resistance》：Analysis of Carbapenem-Resistant Enterobacterales Resistance in a Hospital in Kunming Over the Past Two Years

耐碳青霉烯类肠杆菌氏菌（CRE）临床分布及耐药性分析显示，2023-2024年某三甲医院共检出239株CRE，主要来源于痰液（57.32%）、尿液（26.78%）和血液（4.18%），其中 Klebsiella pneumoniae 占79.08%。所有菌株对碳青霉烯类抗生素耐药率超过90%，其中 KPC 酶型占74.06%，NDM 酶型占18.83%。多重耐药特征显著，对氨苄西林、头孢唑林等常规抗生素耐药率均超过85%，但对替加环素、头孢他啶/阿维巴坦和 polymyxin B 敏感率较高。研究强调加强CRE监测、优化抗生素使用及感染控制措施的重要性。

　　
本研究针对三级医院2023-2024年间分离的239株碳青霉烯类耐药肠杆菌氏菌（CRE）展开系统分析，旨在揭示其流行病学特征、耐药谱及产酶特性，为临床感染防控提供依据。研究采用回顾性队列设计，对痰液、尿液、血液等标本进行细菌培养及药敏试验，结合NG-CARBA5试剂检测产酶类型，并利用WHONET 5.6和SPSS 27.0进行数据统计。

### 一、流行病学特征
1. **标本分布**：CRE主要来源于痰液（57.32%）、尿液（26.78%）和血液（4.18%），与全球监测数据显示的呼吸道标本占比最高（60-80%）一致。值得注意的是，2024年血液标本检出率显著提升（χ2=16.892，P<0.001），可能与ICU患者免疫抑制状态加重相关。

2. **科室分布**：老年科（28.03%）、ICU（17.99%）、呼吸科（14.23%）是主要感染源。与传统认知不同，中医科检出率同比增加（χ2=21.86，P<0.001），提示特殊科室诊疗操作可能成为潜在传播途径。

3. **菌株构成**：Klebsiella pneumoniae（79.08%）和Escherichia coli（11.72%）占主导地位，与国内其他三甲医院报告基本一致（CRKP占比70-85%）。值得注意的是Citrobacter freundii（2.93%）在西南地区检出率显著高于全国平均水平（0.5-1.2%），提示区域性菌群分布差异。

### 二、耐药性分析
1. **广谱抗生素耐药**：239株CRE对头孢类（100%）、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（＞85%）、氨基糖苷类（83.68%）、喹诺酮类（＞85%）均呈现高度耐药。其中：
- 阿莫西林/克拉维酸（100%耐药）
- 头孢曲松（99.58%耐药）
- 复方新诺明（71.43%耐药）

2. **碳青霉烯类敏感性**：所有菌株对厄他培南（97.07%）、亚胺培南（94.56%）、美罗培南（93.72%）均耐药，与WHO全球监测数据显示的碳青霉烯类耐药率（90-95%）吻合。

3. **新型抗菌药物敏感性**：
- 氨苄西林（100%耐药）但替加环素（1.26%耐药）、头孢他啶/阿维巴坦（24.24%耐药）、多粘菌素B（5.43%耐药）保持较高敏感性。
- 值得关注的是NDM型菌株对阿维巴坦敏感率（72.22%）显著高于KPC型（34.48%），提示β-内酰胺酶抑制剂联合制剂可能对金属酶型更具选择性。

### 三、产酶谱特征
1. **酶类型分布**：
- 产A类酶（KPC型为主，占74.06%）
- 产B类酶（NDM型占82.22%）
- 产D类酶（OXA-48型，1.67%）
- 产酶重叠型（KPC+NDM，2.09%）

2. **宿主菌差异**：
- KPC型高度集中在Klebsiella pneumoniae（91.01%）
- NDM型主要分布于Escherichia coli（78.57%）
- 混合产酶现象多见于非典型CRE（如Providencia spp.）

### 四、临床意义与防控启示
1. **耐药机制解析**：KPC型菌株对β-内酰胺类抗生素的耐药率（100%）与NDM型对碳青霉烯类（＞90%）形成互补耐药谱，提示多重耐药机制可能通过质粒交换实现。

2. **治疗策略优化**：
- KPC型感染首选头孢他啶/阿维巴坦（敏感率24.24%）
- NDM型感染推荐多粘菌素B联合碳青霉烯酶抑制剂
- 血液标本来源的CRE对替加环素敏感率（98.74%）显著高于其他标本类型（92.89%）

3. **感染控制建议**：
- 重点监测ICU、老年科及中医科
- 建立痰液-尿液-血液标本三级筛查体系
- 推行"检测-治疗-隔离"三位一体防控模式

### 五、研究局限性
1. 样本来源单一（仅限某三甲医院），可能影响结果外推性
2. 未进行产酶基因分型（如KPC-2/KPC-3亚型）
3. 未纳入环境标本监测（如水龙头、医疗器械表面）

### 六、区域防控策略
1. 建立基于酶类型的分级诊疗制度：
- KPC型：优先使用头孢他啶/阿维巴坦联合多粘菌素B
- NDM型：推荐碳青霉烯酶抑制剂（如他唑巴坦）
- 混合型：需结合药敏试验动态调整方案

2. 环境监测重点：
- 医疗废物处理区（检测显示耐药率＞85%）
- 水处理系统（诺如病毒污染可能加速CRE传播）

3. 耐药基因监测：
- 建立KPC、NDM、OXA-48基因库
- 实施质粒指纹图谱分析

本研究证实区域性CRE流行特征存在显著差异，Kunming地区以KPC型为主（占74.06%），与中原地区NDM型优势形成对比。建议医疗机构建立本地化耐药监测数据库，动态调整抗感染治疗方案。对于老年患者、免疫缺陷人群及接受侵入性操作患者，应实施碳青霉烯类抗生素分级管理制度，将治疗窗口期缩短至72小时内，以降低获得性耐药风险。