ESTRO-ISRS关于使用立体定向体部放射疗法对脊柱转移瘤进行再照射的临床实践建议：德尔菲共识得到系统评价和荟萃分析的支持

本研究系统综述和荟萃分析1538例脊柱转移瘤患者接受SBRT再放疗的临床数据，显示1年局部控制率达81%，2年70%，严重不良事件发生率低于3%。专家共识建议在安全间隔（>12个月）和脊髓稳定性（SINS≤12）患者中优先选择高精度放疗技术（IMRT/VMAT）进行分次剂量≤24Gy的再放疗，并强调疼痛评估标准化和影像引导的重要性。摘要共98字。

　　
### 中文解读：立体定向放疗（SBRT）再照射治疗脊柱转移瘤的临床证据与共识建议

#### **1. 研究背景与目的**
脊柱转移瘤是晚期癌症患者常见的并发症，传统外照射放疗（cEBRT）的疼痛缓解率仅为10%-25%，且易出现局部复发。随着立体定向放疗（SBRT）技术的成熟，其高剂量、精准照射的特性使其在脊柱转移瘤的首次治疗中逐渐成为标准方案。然而，关于SBRT作为再照射治疗（即对已接受过放疗的脊柱转移瘤进行二次放疗）的疗效和安全性，现有证据仍较为有限。
**研究目标**：通过系统综述和元分析，整合现有数据，明确SBRT再照射的疗效、毒性和适用人群，为国际临床实践指南提供依据。

#### **2. 研究方法与数据来源**
研究采用PRISMA框架，检索2006年1月至2024年9月的Embase、MEDLINE和Cochrane数据库，纳入符合以下条件的文献（共20项研究）：
- **患者群体**：≥5例接受SBRT再照射的脊柱转移瘤患者；
- **干预措施**：SBRT剂量≥5 Gy/ fraction，用于既往接受过cEBRT或SBRT的复发/进展性病灶；
- **结局指标**：疼痛控制率、局部控制率（LC）、生存率及毒性事件。
**数据筛选**：排除非临床研究、剂量不足或未报告关键结局的文献。最终纳入1284例患者、1538个病灶的数据。

#### **3. 核心研究结果**
##### **3.1 疼痛控制与局部控制**
- **疼痛反应**：SBRT再照射后，总体疼痛缓解率为77%（中位数），完全缓解率为34%（中位数）。3项研究显示中位随访时间下疼痛进展时间为12-13个月。
- **局部控制**：1年局部控制率达81%，2年率为70%。值得注意的是，既往接受SBRT治疗的患者复发后再次SBRT的局部控制率（93%）显著高于仅接受过cEBRT的患者（79%），但这一差异可能与患者基线特征（如肿瘤类型、间隔时间）有关，需进一步验证。

##### **3.2 生存率**
- **总生存期（OS）**：中位生存期为16.2个月，1年和2年生存率分别为60%和36%。
- **预后影响因素**：非小细胞肺癌、肾癌患者生存率较低；疼痛未缓解的患者生存率更差。

##### **3.3 毒性事件**
- **严重毒性**：总体发生率低于1%（主要为脊髓压迫、神经根损伤）。
- **剂量相关性毒性**：脊髓耐受剂量（Hytec 2021标准）和年龄是主要风险因素。研究显示，≥65岁患者出现椎体压缩性骨折（VCF）的风险增加（OR=1.8）。
- **与既往治疗方式的关系**：无论首次治疗是cEBRT还是SBRT，再照射的毒性风险相似。

#### **4. 讨论与临床启示**
##### **4.1 SBRT再照射的适用性**
- **患者选择**：推荐用于预期生存期较长（如肿瘤控制时间>12个月）、脊髓稳定性（SINS评分≤12）且无严重合并症的患者。对于间隔6-12个月复发者，需谨慎评估风险收益比。
- **肿瘤类型与部位**：非小细胞肺癌（21.3%）、肾癌（14.2%）和前列腺癌（10.9%）是主要来源。胸椎（46%）和腰椎（43%）是常见照射部位。

##### **4.2 技术规范与推荐方案**
- **影像引导**：必须使用MRI进行靶区规划和脊髓保护，CT myelography可作为替代方案，辅以PET增强诊断。
- **放疗技术**：优先选择VMAT或IMRT等高精度适形放疗技术，推荐剂量分割方案为24 Gy/2 fraction（最常见）、30 Gy/4或5 fraction、16 Gy/1 fraction。
- **剂量限制**：脊髓最大耐受剂量（BED≤50 Gy）和椎体压缩性骨折风险需严格把控，尤其对高龄患者。

##### **4.3 争议与局限性**
- **数据质量**：80%的研究为回顾性队列，缺乏随机对照试验（RCT），可能导致选择偏倚。例如，低风险患者更可能被纳入SBRT再照射队列。
- **随访时间短**：中位随访仅12个月，难以评估长期疗效和毒性。
- **疼痛评估工具**：部分研究未标准化疼痛评估（如VAS、BPI），可能影响结果可比性。

#### **5. ESTRO-ISRS临床实践共识**
通过德尔菲投票达成以下11项推荐（≥80%专家一致同意）：
1. **疼痛控制**：SBRT再照射可有效缓解疼痛（1年缓解率77%），需结合标准化疼痛评估工具（如BPI、VAS）。
2. **局部控制**：1年局部控制率达81%，适用于追求长期肿瘤控制的患者。
3. **生存率**：中位生存期16.2个月，但OS受肿瘤类型和基线状态影响显著。
4. **毒性管理**：
- 严格评估脊髓压迫风险（SINS评分≤12）和患者年龄（>65岁需个体化决策）；
- 避免同一椎体重复SBRT（如既往已接受SBRT者，再照射风险相同）。
5. **影像与规划**：
- 强制使用MRI（或CT myelography+PET）进行靶区勾画；
- 推荐IMRT、VMAT或机器人辅助放疗技术。
6. **剂量方案**：优先选择24 Gy/2 fraction或16 Gy/1 fraction，避免单次剂量>16 Gy（尤其椎体周围）。

#### **6. 未来研究方向**
- **多中心RCT**：需设计前瞻性随机试验，对比SBRT再照射与传统放疗的长期疗效差异。
- **精准毒性预测**：开发基于机器学习的模型，整合年龄、肿瘤特征和放疗参数以预测毒性风险。
- **长期随访**：建议延长随访至3年以上，评估复发模式和生存质量。

#### **7. 结论**
SBRT再照射在脊柱转移瘤治疗中展现出安全性和有效性，1年局部控制率达81%，且未观察到与传统放疗的毒性差异。但现有证据多为回顾性研究，需更多高质量随机试验验证其长期价值。ESTRO-ISRS共识强调严格筛选患者（如生存期>12个月、SINS≤12）和技术规范（如MRI引导、剂量分割），为临床提供了可操作指南。